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Cité sanitaire de Saint-Nazaire: la chirurgie ambulatoire au rythme de la mutualisation public-privé

(Lauréat du concours APM de la meilleure idée de reportage hospitalier)
(Par Emmanuelle DEBELLEIX)
SAINT-NAZAIRE (Loire-Atlantique), 16 septembre 2016 (APM) - La création en 2012 de la cité sanitaire de Saint-Nazaire, synonyme de mutualisation des activités de chirurgie ambulatoire, a obligé les équipes à repenser leurs pratiques et à réorganiser l'activité: une expérience rare, non dénuée de contraintes, mais ayant permis de faire émerger de nouveaux projets, a constaté l'APM sur place.
La cité sanitaire
L'activité ambulatoire de la cité sanitaire de Saint-Nazaire, qui regroupe sur un même site le centre hospitalier (CH) de la ville et la clinique mutualiste de l'Estuaire, est d'ailleurs en plein développement. La chirurgie ambulatoire représente "57,4% de l'activité chirurgicale du CH en 2015 [contre 41,5% en 2012, selon l'agence régionale de santé -ARS], 57,8% sur les six premiers mois de 2016", selon le directeur général du CH, Francis Saint-Hubert.
A la clinique, "sa part est de 58% en 2015, hors séances de chimiothérapie et de radiothérapie [contre 46,8% en 2012, selon l'ARS], participant à hauteur de 5,9 millions d'euros au chiffre d'affaires de l'établissement", ajoute Olivier Friconneau, directeur financier de la clinique mutualiste de l'Estuaire, établissement de santé privé d'intérêt collectif (Espic) récemment rentré dans l'escarcelle du groupe Hospi Grand Ouest (HGO) (cf dépêche du 11/07/2016 à 10:04).
"Quand nous avons ouvert, dès qu'il y avait un problème, professionnels du CH et de la clinique se regardaient pourtant en chiens de faïence. Aujourd'hui, la question de l'établissement d'origine des uns et des autres a été complètement dépassée", analyse, presque étonné, Frédéric Bodin, cadre supérieur de santé du CH, quatre ans après le début de l'expérience.
L'ouverture de la cité sanitaire de Saint-Nazaire s'est en effet accompagnée "de la création de deux groupements de coopération sanitaire (GCS) privés de moyens: un premier centré sur les activités de pharmacie, et un second avec mutualisation du bloc opératoire, de l'anesthésie et de l'unité accueillant les patients pris en charge en chirurgie ambulatoire - l'unité de chirurgie et d'anesthésie ambulatoire (l'UCAA)", rappelle Olivier Friconneau.
"Cette mutualisation des activités a d'ailleurs pris une visibilité architecturale, les services concernés étant situés au centre du bâtiment, juste derrière les bureaux d'accueil de la cité sanitaire, entre une aile gauche réservée aux activités propres à la clinique, et une aile droite pour le CH", souligne Béatrice Bertat-Bédard, cadre de santé de la clinique de l'Estuaire, en poste, jusqu'à il y a quelques semaines, à l'UCAA.
Service commun aux deux établissements, l'UCAA est dotée de 46 places en chambres seules, dont 37 sont actuellement ouvertes, deux brancardiers étant chaque jour affectés aux transports de et vers l'UCAA. "Issu des deux structures, le personnel de l'unité est composé d'un cadre de santé (de la clinique), de huit ETP [équivalents temps plein] d'infirmiers, de quatre ETP d'aides-soignants et de deux ETP d'agents de services hospitaliers. S'y ajoutent quatre ETP de secrétaires administratives. Et deux médecins coordonnateurs - actuellement deux médecins anesthésistes, l'un issu du CH, l'autre de la clinique", indique-t-elle.
Mutualisée elle aussi, au plan médical comme paramédical, l'équipe d'anesthésie de la cité sanitaire est composée de 20 médecins anesthésistes, issus, à proportion équivalente, de la clinique et du CH, et de 28,78 ETP d'infirmières anesthésistes (Iade). Commun aux deux établissements, le bloc opératoire (doté de 14 salles dont 12 ouvertes) a vu sa gestion technique confiée à un chef de bloc, cadre Iade (de la clinique), assisté de deux cadres infirmiers de bloc et d'un logisticien, et aidé par deux médecins coordinateurs. Mutualisée, l'équipe paramédicale du bloc est composée de 45,74 ETP d'infirmières de bloc ou Ibode.
"Pensée en amont, la mutualisation de nos activités s'est aussi traduite par une stricte répartition des activités chirurgicales entre les deux structures", souligne Francis Saint-Hubert. A la clinique, la chirurgie digestive, vasculaire, urologique et la gastro-entérologie. Au CH, la chirurgie gynécologique, l'orthopédie et les autres spécialités chirurgicales - ORL, stomatologie et ophtalmologie.
"Le matériel des deux établissements a été mis en commun, ce qui signifie que les charges matérielles type blouses, champs stériles ou produits de nettoyage sont aujourd'hui payées par les deux structures. Tout comme la constitution d'une équipe commune a été synonyme de mutualisation des charges salariales paramédicales et médico-techniques, payées par les deux établissements au prorata de l'activité réalisée", ajoute Olivier Friconneau.

Une "acculturation progressive"

"Une telle intégration de l'activité a nécessité un travail poussé en amont, des équipes de ressources humaines à celle des aides-soigantes", souligne le directeur financier de la clinique de l'Estuaire. "Les défis étaient effectivement nombreux", renchérit Béatrice Bertat-Bédard: "Comment organiser la passation du savoir théorique en soins infirmiers selon les spécialités ? Développer une nouvelle culture d'équipe tout en conservant l'affiliation aux établissements d'origine ? Sensibiliser les médecins à l'ambulatoire sans les contraindre?".
Réunis en groupes de travail, "les professionnels ont mené la réorganisation des soins: création d'un circuit patient, de fiches de poste, des documents relatifs à la prise en charge des patients, d'un passeport ambulatoire", souligne-t-elle.
UCAA
"Mise en commun des procédures et protocoles, cours par les médecins, tutorat intra-service, accès garanti pour chaque agent à l'intranet ou au comité d'entreprise de son établissement de référence, garantie à tous les soignants de l'équipe une neutralité de traitement… Les outils d'une telle intégration ont été créés par les professionnels eux-mêmes", ajoute Frédéric Bodin.
"Il fallait construire ensemble, à partir de deux cultures, de deux organisations. Pour cela, il a fallu définir des objectifs communs. En remettant entre les mains des soignants la possibilité de créer", analyse Béatrice Bertat-Bédard.
"Certes, ce type d'intégration ne se fait pas en un jour", pointe Frédéric Bodin, citant en exemple la construction de chemins cliniques communs. "Si certains ont été créés en amont de l'ouverture de l'UCAA, en pédiatrie et ORL, la mise en place d'un parcours pour les patients venant des urgences, et de protocoles d'anesthésie en ambulatoire s'est faite un an plus tard. Le travail d'harmonisation des pratiques se poursuit d'ailleurs encore".
"La mutualisation n'a en effet rien d'évident", souligne-t-il. "Il y a les achats, pour lesquels il faut se mettre d'accord à chaque fois. Ou encore le problème de la convergence des systèmes d'information". "S'il existe désormais un seul dossier patient à la cité sanitaire, en chirurgie, nous avons au départ opté, pour ne vexer personne, pour l'outil bloc de la clinique et pour le logiciel d'anesthésie du CH. Mais ces deux systèmes n'étant pas communicants. Résultat, on songe actuellement à se doter d'un nouvel outil commun", commente-t-il à ce propos.

Contraintes financières...

"Plus pesantes encore", souligne Frédéric Bodin, comme l'ensemble des personnes rencontrées, "sont les difficultés liées au coût du bail emphytéotique hospitalier (BEH) passé en 2008 avec un consortium comprenant Icade et Eiffage Construction" pour construire la cité sanitaire (cf dépêche du 06/05/2014 à 18:36).
Un GCS public a été créé en 2005 par les deux partenaires hospitaliers pour porter l'opération immobilière, dont le coût a dépassé les 280 millions d'euros. Le loyer que le GCS doit verser au consortium sur 35 ans s'élève à environ 20 millions d'euros par an, réparti entre le CH (70%) et la clinique mutualiste (30%). "L'opération est coûteuse, et pèse fortement sur les comptes des deux établissements… et donc sur les salariés", reconnaît Oliver Friconneau.
Soumis à un contrat de retour à l'équilibre (Cref) passé en 2013 avec l'ARS, et suivis par le comité interministériel de la performance et de la modernisation de l'offre de soins hospitaliers (Copermo), les deux structures ont, il est vrai, vu leur situation financière s'améliorer. La clinique affiche, pour 2015, un chiffre d'affaires "de 49 millions d'euros en produits et exploitation et une marge brute supérieure à 9%".
Quant au déficit du CH, "il est passé de 7 millions d'euros en 2013 à 1,5 million en 2015, hors aides de l'ARS, pour un budget de 200 millions d'euros. Un rattrapage dû aux 2/3 à une amélioration de l'activité et du codage, et pour 1/3 aux restructurations et maîtrise des dépenses. Notre marge brute est, elle, de 5,44% [contre 2,33% en 2013]", fait valoir Francis Saint-Hubert.
Mais "les efforts demandés au personnel" pointés par le directeur financier de la clinique se font de plus en plus sentir. "A l'UCAA comme ailleurs, le travail se fait à flux tendu", commentent Pierre-Paul Binachon, médecin anesthésiste (de la clinique) et médecin coordonnateur adjoint de l'UCAA, et Cécile Soyer, infirmière, soulignant notamment "la faiblesse des recrutements, et le moindre remplacement des congés maladie".
"En ce sens, la mutualisation de l'activité de chirurgie ambulatoire est d'autant plus remarquable qu'elle a eu lieu dans un contexte financier particulièrement difficile", pointe Olivier Friconneau. A l'UCAA, Cécile Soyer fait la même analyse: "Si les soignants issus de la clinique et du CH ont le même temps de travail, nous n'avons pas le même salaire. Pourtant, presque étonnamment la question du statut des uns et des autres ne se pose pas entre nous".
Frédéric Bodin insiste, par le biais de la comparaison avec un établissement voisin, "où l'activité opératoire d'une clinique à but lucratif et d'un Espic a été mutualisée, mais où un rideau sépare le personnel des deux établissements".

... Versus développement de l'activité

A l'heure d'une promotion de la prise en charge ambulatoire au plan national, Saint-Nazaire ne manque d'ailleurs pas de projets. Professionnels médicaux et paramédicaux se sont notamment mobilisés autour de la prise en charge des enfants, dont les opérations représentent un peu plus de 11% de l'activité du bloc opératoire.
Dr Binachon
Ils ont créé un passeport ambulatoire de l'enfant, un espace d'accueil spécifique, et y ont ajouté un livret illustré, pour permettre à l'enfant et ses parents de préparer l'hospitalisation à l'UCAA. "Ce livret est aussi utilisé en consultation d'anesthésie et lors du transfert au bloc", précise Pierre-Paul Binachon.
D'ici quelques semaines, "grâce aux dons récoltés par l'association de soignants 'Les Petits doudous', des tablettes seront aussi mises à disposition des enfants et des adolescents pris en charge dans le service. Professionnels de l'UCAA et du bloc, jeunes patients et parents seront représentés sous forme d'avatars. Objectif: déstresser les plus jeunes par le biais d'une présentation imagée et ludique de leur prise en charge, et réduire ainsi, autant que faire se peut, la pré-médication pré-opératoire", explique Sophie Chesnel, infirmière anesthésiste, membre des Petits doudous.
"Une relance de la coopération avec la médecine de ville, visant à améliorer le suivi post-opératoire à domicile, est par ailleurs en cours", ajoute Pierre-Paul Binachon. Objectif: "créer une messagerie sécurisée, avec mise à disposition des patients et des médecins de ville, de fiches techniques ainsi que des comptes rendus opératoires et post-opératoires". "Le recueil des informations nécessaires à l'élaboration de ces fiches est en cours auprès des chirurgiens et anesthésistes", précise-t-il, tablant "sur un démarrage du projet en 2017".
Un projet de mise en place d'un circuit court de récupération rapide après chirurgie (Racc) a aussi été mis en place, "initié suite à l'analyse des questionnaires de satisfaction adressés aux patients", souligne Béatrice Bertat-Bédard. Un autre cible le développement de la chirurgie carcinologique en ambulatoire. La cité sanitaire a répondu à des appels à projets de l'ARS en matière de Racc et de chirurgie carcinologique ambulatoire. Elle attend une réponse.
Ce sujet est l'un des lauréats de la meilleure idée de reportage hospitalier du concours organisé en mai par l'APM lors de la Paris Healthcare Week à Paris (cf dépêche du 24/05/2016 à 10:00).
Le jury était composé du délégué général de la Fédération hospitalière de France (FHF), David Gruson, du conseiller général des établissements de santé (CGES/Igas) le Dr Francis Fellinger, et de journalistes d'APMnews et de Gerontonews
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/ed/ab/APM

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