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Moins de risque fracturaire sous diurétique thiazidique que sous IEC

WASHINGTON, 21 novembre 2016 (APM) - Les diurétiques thiazidiques semblent mieux protéger du risque de fracture de la hanche ou du bassin que les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine II (IEC), selon une analyse post-hoc de l'étude ALLHAT publiée lundi dans par le JAMA Internal Medicine.
Plusieurs études ont montré que les antihypertenseurs étaient associés, positivement ou négativement, au risque fracturaire (cf dépêche du 30/12/2015 à 10:07 et dépêche du 20/11/2012 à 13:34).
En 2011, une méta-analyse a révélé que de nombreuses études observationnelles non randomisées suggéraient un effet protecteur des diurétiques thiazidiques, rappellent Rachel Puttnam du Kaiser Permanente of Georgia (Atlanta, Géorgie) et ses collègues.
Afin de le vérifier, leur équipe a exploité les données de l'étude randomisée ALLHAT (cf dépêche du 16/08/2010 à 17:36) pour comparer l'effet sur le risque fracturaire d'un diurétique thiazidique, la chlorthalidone, d'un inhibiteur calcique, l'amlodipine, et d'un IEC, le lisinopril, utilisés en première intention contre l'hypertension artérielle (HTA).
Les données analysées concernent 16.622 patients suivis en moyenne pendant 7,8 ans.
Au cours de l'essai, 338 fractures de la hanche et/ou du bassin ont été observées. Le risque ajusté de fracture était 21% moins élevé chez les patients traités par diurétique thiazidique que sous IEC ou inhibiteur calcique.
Le risque était également réduit avec le diurétique thiazidique par rapport à l'IEC (-25%) et par rapport à l'inhibiteur calcique (-18%), mais l'effet était significatif uniquement dans le premier cas.
Parmi les 16.263 patients suivis pendant l'essai et au-delà, 305 ont présenté des fractures de la hanche et/ou du bassin au cours de la phase de suivi. A cette période, le traitement antihypertenseur n'était plus imposé par le protocole.
La différence du risque de fracture n'était alors plus significative entre les traitements même si une baisse du risque persistait à trois ans et au-delà pour le groupe traité par le thiazidique.
Les résultats étaient identiques lorsque l'analyse ne débutait qu'un an après randomisation, pour à la fois permettre aux effets des antihypertenseurs sur le métabolisme osseux de se manifester et d'éviter de prendre en compte le sur-risque initial de fractures provoquées par les chutes liées aux premiers effets du traitement antihypertenseur.
Dans un éditorial accompagnant l'article, les Drs Cathleen Colón-Emeric et Richard Lee de la Duke University of Medicine à Durham (Caroline du Nord) estiment que ces résultats constituent "une bonne nouvelle" puisqu'il apparaît qu'un agent préférable pour la prévention cardiovasculaire l'est aussi pour la prévention des fractures.
Mais ils sont plus nuancés que les auteurs de l'étude sur leurs conclusions en faveur des diurétiques thiazidiques en première ligne du traitement antihypertenseur du fait de cette double protection.
Ils font d'abord observer que ces résultats n'impliquent pas nécessairement que les patients traités pour des indications appropriées par les autres antihypertenseurs (par exemple, un IEC pour insuffisance cardiaque ou maladie rénale concomitante, un inhibiteur calcique pour le contrôle du rythme dans la fibrillation atriale) sont exposés à un sur-risque de fracture. L'absence de groupe placebo dans ALLHAT empêche de telles conclusions.
Ensuite, ils estiment qu'il ne faut pas ignorer les priorités et préférences des patients car si la moitié a pour priorité d'éviter des complications cardiovasculaires, l'autre préfère éviter des effets liés au médicament et minimiser le risque de chutes.
Enfin, ils rappellent l'importance de bien surveiller l'hypotension, l'orthostatisme et la bradycardie après initiation ou changement de dose d'un traitement cardiovasculaire afin de limiter le risque de chutes et en conséquence, de fracture.
(JAMA Internal Medicine, édition en ligne du 21 novembre)
arg/ld/ab/APM

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