Mercredi 27 janvier 2010 - 00:30
Diabète de type 2: trop abaisser la glycémie augmente la mortalité
LONDRES, 27 janvier 2010 (APM) - Un taux d'hémoglobine glyquée (HbA1c) de 7,5% semble être optimal en matière de contrôle de la glycémie chez les diabétiques de type 2, alors que descendre en-dessous de ce seuil conduit à une augmentation de la mortalité, selon une grande étude rétrospective britannique publiée dans le Lancet.
Depuis les résultats de plusieurs études en 2008 qui ont semé le doute (cf dépêche APM EHLF9008), on continue à s'interroger sur le risque potentiel d'une diminution trop importante de la glycémie. Des méta-analyses ont tout de même conclu en faveur du contrôle intensif de la glycémie (cf notamment dépêche APM FBMEP004), mais selon Craig Currie de l'université de Cardiff (Royaume-Uni) et ses collègues, ces analyses étaient limitées par les propres limitations des différentes études incluses.
Ils ont voulu ré-étudier cette question en prenant une autre approche (qui a elle-même des limitations, note-t-on): l'observation de ce qui se passe en pratique. Ils ont étudié rétrospectivement des patients diabétiques, à partir d'une base de données de pratique clinique.
Dans cette étude, ils ont suivi 27.965 patients dont le traitement a été intensifié en passant d'une monothérapie à une association d'antidiabétiques oraux et 20.005 qui ont changé pour un traitement incluant de l'insuline. Le suivi moyen a été de 4,5 ans pour la première cohorte et 5,2 ans pour la seconde.
Alors que les recommandations actuelles sont de descendre en-dessous de 7%, le taux d'HbA1c qui a été associé à la mortalité la plus basse était 7,5%.
De façon prévisible, les patients ayant des taux plus élevés avaient un risque augmenté: dans le groupe des 10% de patients ayant les HbA1c les plus hautes (au-dessus de 10,5%), la mortalité était augmentée de 79% par rapport à une HbA1c de 7,5%.
Mais il s'avère qu'en abaissant l'HbA1c en-dessous de 7,5%, le risque remonte aussi significativement. Chez les 10% des patients ayant les taux les plus bas (moins de 6,4%), la mortalité était augmentée de 52%.
La relation entre l'HbA1c et la mortalité n'est donc pas linéaire mais a la forme d'une courbe en U.
Par ailleurs, les chercheurs ont constaté que les traitements incluant l'insuline étaient associés à une mortalité augmentée de 49% par rapport aux traitements avec uniquement des antidiabétiques oraux.
De plus, l'effet négatif des taux trop bas d'HbA1c était plus marqué pour les patients sous insuline (mortalité augmentée de 79% par rapport à l'HbA1c de 7,5%) que sous produits oraux (mortalité augmentée de 30%).
Les chercheurs se sont également intéressés aux événements cardiovasculaires chez les patients qui n'avaient pas de maladie cardiovasculaire connue au début de leur suivi. Là aussi, ils ont constaté une courbe en U, avec le risque le plus faible pour une HbA1c à 7,5%, une augmentation de risque de 54% pour les HbA1c les plus basses et une augmentation de 36% pour les HbA1c les plus hautes.
"Nos résultats viennent renforcer ceux de l'étude ACCORD" qui a montré que chez des diabétiques de type 2 ayant déjà une HbA1c autour de 7,5%, un contrôle intensif de la glycémie destiné à descendre en-dessous de 6% avait augmenté la mortalité, commentent les auteurs.
Le mécanisme par lequel trop abaisser la glycémie augmente le risque n'est pas clair, estiment-ils, rappelant néanmoins l'hypothèse d'un effet négatif des hypoglycémies, qui sont une complication d'un contrôle trop intensif de la glycémie.
Concernant le risque accru avec l'insuline, les chercheurs notent que les patients traités par insuline étaient plus âgés et avaient plus de comorbidités.
"Nos résultats suggèrent que les recommandations sur le diabète pourraient nécessiter une révision pour inclure une définition d'une valeur minimum d'HbA1c".
(The Lancet, édition en ligne du 27 janvier)
fb/ab/APM
FBNAQ001 27/01/2010 00:30 GMN
Depuis les résultats de plusieurs études en 2008 qui ont semé le doute (cf dépêche APM EHLF9008), on continue à s'interroger sur le risque potentiel d'une diminution trop importante de la glycémie. Des méta-analyses ont tout de même conclu en faveur du contrôle intensif de la glycémie (cf notamment dépêche APM FBMEP004), mais selon Craig Currie de l'université de Cardiff (Royaume-Uni) et ses collègues, ces analyses étaient limitées par les propres limitations des différentes études incluses.
Ils ont voulu ré-étudier cette question en prenant une autre approche (qui a elle-même des limitations, note-t-on): l'observation de ce qui se passe en pratique. Ils ont étudié rétrospectivement des patients diabétiques, à partir d'une base de données de pratique clinique.
Dans cette étude, ils ont suivi 27.965 patients dont le traitement a été intensifié en passant d'une monothérapie à une association d'antidiabétiques oraux et 20.005 qui ont changé pour un traitement incluant de l'insuline. Le suivi moyen a été de 4,5 ans pour la première cohorte et 5,2 ans pour la seconde.
Alors que les recommandations actuelles sont de descendre en-dessous de 7%, le taux d'HbA1c qui a été associé à la mortalité la plus basse était 7,5%.
De façon prévisible, les patients ayant des taux plus élevés avaient un risque augmenté: dans le groupe des 10% de patients ayant les HbA1c les plus hautes (au-dessus de 10,5%), la mortalité était augmentée de 79% par rapport à une HbA1c de 7,5%.
Mais il s'avère qu'en abaissant l'HbA1c en-dessous de 7,5%, le risque remonte aussi significativement. Chez les 10% des patients ayant les taux les plus bas (moins de 6,4%), la mortalité était augmentée de 52%.
La relation entre l'HbA1c et la mortalité n'est donc pas linéaire mais a la forme d'une courbe en U.
Par ailleurs, les chercheurs ont constaté que les traitements incluant l'insuline étaient associés à une mortalité augmentée de 49% par rapport aux traitements avec uniquement des antidiabétiques oraux.
De plus, l'effet négatif des taux trop bas d'HbA1c était plus marqué pour les patients sous insuline (mortalité augmentée de 79% par rapport à l'HbA1c de 7,5%) que sous produits oraux (mortalité augmentée de 30%).
Les chercheurs se sont également intéressés aux événements cardiovasculaires chez les patients qui n'avaient pas de maladie cardiovasculaire connue au début de leur suivi. Là aussi, ils ont constaté une courbe en U, avec le risque le plus faible pour une HbA1c à 7,5%, une augmentation de risque de 54% pour les HbA1c les plus basses et une augmentation de 36% pour les HbA1c les plus hautes.
"Nos résultats viennent renforcer ceux de l'étude ACCORD" qui a montré que chez des diabétiques de type 2 ayant déjà une HbA1c autour de 7,5%, un contrôle intensif de la glycémie destiné à descendre en-dessous de 6% avait augmenté la mortalité, commentent les auteurs.
Le mécanisme par lequel trop abaisser la glycémie augmente le risque n'est pas clair, estiment-ils, rappelant néanmoins l'hypothèse d'un effet négatif des hypoglycémies, qui sont une complication d'un contrôle trop intensif de la glycémie.
Concernant le risque accru avec l'insuline, les chercheurs notent que les patients traités par insuline étaient plus âgés et avaient plus de comorbidités.
"Nos résultats suggèrent que les recommandations sur le diabète pourraient nécessiter une révision pour inclure une définition d'une valeur minimum d'HbA1c".
(The Lancet, édition en ligne du 27 janvier)
fb/ab/APM
FBNAQ001 27/01/2010 00:30 GMN
