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Les patients présentant un terrain à risque seront la principale nouveauté de la nouvelle circulaire sur les "actes frontières"

PARIS, 21 mai 2010 (APM) - Les patients présentant un terrain à risque constitueront la principale nouveauté de la mise à jour de la circulaire d'août 2006 relative aux cas de prise en charge ne devant pas donner lieu à facturation d'un groupe homogène de séjour (GHS), dite circulaire sur les "actes frontières", ont expliqué jeudi Joëlle Dubois, de l'Agence technique de l'information sur l'hospitalisation (Atih) et Michèle Brami, chargée de mission tarification à l'activité (T2A) à la direction générale de l'offre de soins (DGOS).
Elles ont présenté l'architecture du nouveau projet de circulaire, dont la diffusion est une "question de jours", à l'occasion d'un atelier coorganisé par le Collège national de l'information médicale (Cnim) et la Fédération hospitalière de France (FHF) lors du salon Hôpital expo-Intermedica.
Le ministère de la santé a engagé en 2009 une révision de la circulaire Dhos/F1/MTAA n°2006-376 du 31 août 2006 relative aux conditions de facturation d'un GHS pour les prises en charge hospitalières en zone de surveillance de très courte durée (ZSTCD) ainsi que pour les prises en charge de moins d'une journée, en raison des nombreux changements intervenus depuis dans la réglementation.
La circulaire d'août 2006, toujours applicable actuellement, venait appuyer l'arrêté du 5 mars 2006 relatif à la prise en charge des prestations d'hospitalisation dans le cadre de la campagne tarifaire de 2006 (cf dépêche dépêche du 14/03/2006 à 11:00), et visait en particulier les "actes frontières" et les prises en charge de patients pouvant habituellement être réalisés en médecine ambulatoire ou dans le cadre des consultations et actes externes (cf dépêche dépêche du 25/04/2006 à 16:23).
L'objet de la circulaire est "de fixer la frontière, en termes de facturation, entre ce qui relève d'une prestation GHS et ce qui relève de l'activité externe, pour laquelle la prise en charge dure moins d'une journée", et d'éviter les risques de facturations indues en détaillant une liste d'exemples non exhaustive, a rappelé Joëlle Dubois.
UNE MISE A JOUR NECESSAIRE
La mise à jour du texte était rendue nécessaire notamment par les modifications intervenues dans l'arrêté du 5 mars 2006, par la suppression des ZSTCD, devenues unités d'hospitalisation de courte durée (UHCD) et le passage à la version 11 de la classification des groupes homogènes de malades (GHM) ayant abouti à la suppression de la catégorie majeure 24 qui intégrait les séjours de moins de deux nuits.
L'architecture générale de la circulaire demeurera inchangée, avec une première partie consacrée aux conditions de facturation d'un GHS en UHCD et une deuxième partie concernant les prises en charge de moins d'une journée hors UHCD, précisant les cas dans lesquels une facturation de GHS est autorisée et les cas dans lesquels elle ne l'est pas.
Pour ces derniers cas, la circulaire reprendra la distinction actuelle entre les prises en charge nécessitant un environnement technique particulier et donnant lieu à facturation d'un acte chirurgical inscrit dans la classification commune des actes médicaux (CCAM) d'une part, et les prises en charge de type médical qui sont les plus délicates à analyser, mettant en oeuvre un bilan diagnostique ou thérapeutique.
Pour les prises en charge en environnement technique, la facturation d'un GHS reste autorisée pour les actes réalisés sous anesthésie générale (actes acceptant un code "activité 4", concernant l'anesthésie dans la CCAM), ou pour les actes acceptant l'activité 4 ne requérant pas d'anesthésie générale, mais la présence d'un anesthésiste-réanimateur (actes de radiologie interventionnelle notamment).
La règle est aussi valable pour les actes n'acceptant pas l'activité 4 mais qui nécessitent exceptionnellement une anesthésie générale du fait du terrain particulier du patient (enfants, patients agités, etc.).
Désormais, la facturation du GHS sera également autorisée pour les actes acceptant l'activité 4, alors que l'anesthésie générale n'aura "exceptionnellement" pas été réalisée, comme dans le cas des coloscopies.
S'agissant des prises en charge médicales, la règle générale autorise la facturation d'un GHS lorsque plusieurs examens ont été réalisés par des professionnels de santé médicaux et paramédicaux différents, sur des plateaux techniques hospitaliers, avec une synthèse diagnostique ou thérapeutique réalisée par un médecin, a indiqué Joëlle Dubois.
Toutefois, il sera désormais possible de facturer un GHS lorsque ces conditions seront réunies mais que l'un des actes n'est pas pris en charge par l'assurance maladie, comme par exemple dans le cadre de l'utilisation de FibroScan* (Echosens), a-t-elle observé.
La circulaire prendra en compte le terrain à risque du patient, dans la mesure où si "certains actes qui sont tout à fait bénins peuvent tout à fait être réalisés dans le cadre de consultations externes", ils légitiment une prise en charge en hôpital de jour, et donc la facturation d'un GHS, lorsqu'ils sont effectués "chez un patient présentant des facteurs de risques particuliers", a expliqué Michèle Brami.
Parmi les exemples qui figureront dans la circulaire, elle a cité le bilan urodynamique, qui peut s'avérer délicat lorsqu'il est effectué chez un blessé médullaire.
LES FORFAITS "SE" INTEGRES DANS LA CIRCULAIRE
La partie relative aux prises en charge de moins d'une journée et aux conditions n'autorisant pas la facturation d'un GHS intègrera de nouvelles précisions, a indiqué Michèle Brami.
La circulaire intègrera notamment des dispositions prenant en compte la création, en 2007, du forfait "sécurité et environnement hospitalier", dit "SE", et auquel sont attachés un certain nombre d'actes techniques de la CCAM.
La règle prévoit qu'un GHS ne doit pas être facturé, si l'un de ces actes est réalisé seul et sans anesthésie générale, ce qui inclut notamment l'injection d'agent pharmacologique, l'ablation de corps étrangers, l'endoscopie digestive haute réalisée sans anesthésie générale, les saignées thérapeutiques. L'exclusion vaut également pour la surveillance prolongée du patient et tout ce qui relève de l'accueil aux urgences et de la prise en charge au titre du forfait de petit matériel (FFM).
Après avoir envisagé un temps avec les fédérations hospitalières d'intégrer dans la circulaire une liste d'exemples de cas donnant lieu ou non à facturation d'un GHS, le ministère y a finalement renoncé, estimant que cela présenterait plus d'inconvénients que d'avantages, ont expliqué Joëlle Dubois et Michèle Brami, ajoutant que ce travail serait toutefois "prolongé" dans un autre cadre.
/vg/ab/APM

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