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L'Igas recommande de se doter d'une stratégie en matière d'évaluation médico-économique

PARIS, 2 février 2015 (APM) - L'Inspection générale des affaires sociales (Igas) recommande, dans un rapport rendu public vendredi soir, de se doter d'une stratégie en matière de médico-économie, qui irait au-delà des produits de santé pour appliquer aussi l'évaluation médico-économique aux stratégies de santé et à l'organisation des soins.
Dans ce rapport, les inspecteurs de l'Igas rappellent certains reproches faits aux évaluations médico-économiques: trop compliquées et ne fournissant "que de simples informations sans effet sur la décision". Mais ils notent en même temps qu'"il serait déraisonnable de ne pas se soucier de l'efficience relative des interventions en santé".
"La tension entre ces deux thèses explique certainement l'inaboutissement et les ambiguïtés des avancées constatées dans le développement des évaluations économiques en France comme dans d'autres pays. Il faut parvenir à sortir de cette situation".
L'Igas pose d'emblée le fait que "l'évaluation médico-économique n'est pas faite pour trancher le dilemne auquel est confronté le décideur, elle est faite pour ne pas décider en aveugle". Mais elle est nécessaire dans un objectif d'"allocation optimale des ressources". Il faut donc "fixer des principes" et "se doter d'une politique" dans ce domaine.
L'un des principaux points est l'étendue de l'utilisation des évaluations médico-économiques. Actuellement celles-ci "contribuent à la fixation des prix des produits de santé et à l'élaboration des stratégies vaccinales. Mais dans plusieurs pays européens, elles sont également utilisées pour définir le panier de soins pris en charge par la collectivité", note l'Igas.
Elle pourraient aussi servir à circonscrire la prise en charge de certains traitement à des sous-groupes de patients, ou aux "parcours de soins les plus efficients".
PAS DE SEUIL D'EFFIENCE MAIS DES COMPARAISONS AVEC DES TRAVAUX DE REFERENCE
L'Igas estime nécessaire d'"élaborer un référentiel pour l'interprétation des résultats des évaluations" médico-économiques.
Mais ce référentiel ne devrait pas être basé sur un "seuil d'efficience fixé à l'avance" et qui conduirait à refuser d'office une intervention dont le rapport coût/bénéfice serait au-dessus du seuil. C'est une "utopie" et un tel système arbitraire serait "difficile à justifier". D'ailleurs, "l'exemple anglais montre que de tels seuils sont contournés sans cesse".
"Pour autant, un référentiel apparaît nécessaire pour étayer et justifier les décisions". L'Igas se montre favorable à des "comparaisons avec des travaux de référence [qui] apporteraient au décideur des éléments d'appréciation utiles".
Il est également proposé que les valeurs de référence indicatives puissent "varier d'un domaine thérapeutique à l'autre [...] selon la gravité/sévérité de la maladie, selon qu'il existe ou non des alternatives thérapeutiques, selon le niveau d'ASA/ASMR [amélioration du service attendu/amélioration du service médical rendu]...".
"La HAS [Haute autorité de santé] pourrait être chargée de constituer et de tenir à jour un référentiel d'efficience": une base de données rapportant les valeurs coût-efficacité incrémentaux de produits évalués antérieurement de façon à "faire émerger des valeurs de référence".
ELARGIR L'UTILISATION DE LA MEDICO-ECONOMIE
Concernant l'utilisation de la médico-économie dans des domaines où elle est encore insuffisamment utilisée, l'Igas fait une série de propositions. Elle suggère, pour les dispositifs médicaux qui échappent majoritairement à cette évaluation en raison de chiffres d'affaires peu élevés, d'abaisser à 10 millions d'euros de chiffre d'affaires le seuil au-dessus duquel un examen de l'efficience est réalisé par la HAS.
Il est aussi proposé d'"équilibrer au sein de la HAS les moyens à consacrer aux évaluations médico-économiques du médicament et à celles qu'il convient de développer pour d'autres interventions en santé, notamment dans le domaine des recommandations de bonnes pratiques et de prévention".
Ayant constaté que les agences régionales de santé (ARS) manquent de compétences en économie, l'Igas recommande de constituer à un niveau interrégional des cellules d'analyse médico-économique.
Elle propose par ailleurs d'appliquer, "quand c'est pertinent", la méthodologie des évaluations médico-économiques dans les dossiers d'investissements hospitaliers examinés par le comité interministériel de performance et de la modernisation de l'offre de soins (Copermo).
PAS POUR LES MEDICAMENTS A ASMR IV
Pour des raisons de moyens, l'Igas recommande de "cibler les évaluations économiques sur les grands enjeux de santé".
En premier lieu, elle recommande de "ne pas étendre [l'évaluation par la Commission évaluation économique et de santé publique -Ceesp] aux médicaments à ASMR IV. L'expertise médico-économique est en effet surtout pertinente pour les innovations majeures qui revendiquent un niveau de prix élevé". L'inspection estime que le Comité économique des produits de santé (CEPS) "dispose d'autres outils, moins consommateurs de ressources, pour réguler le prix et l'impact budgétaire des innovations mineures".
REEVALUER L'EFFICIENCE DES MEDICAMENTS EN VIE REELLE
Par ailleurs, les auteurs du rapport estiment que l'évaluation d'un médicament lors de sa primo-inscription "manque de fiabilité" puisqu'elle n'est pas basée sur des données en vie réelle.
De ce fait, l'évaluation médico-économique en primo-inscription devrait être "centrée sur l'identification des marqueurs d'efficience" ainsi que des "zones d'incertitude" qu'il conviendra de clarifier. Cela conduirait à "fixer un prix assorti de conditionnalités donnant lieu à la réavaluation de l'efficience et de l'impact budgétaire réel" et à avoir une "clause de revoyure ferme".
Ils citent l'exemple suédois où "la réévaluation des médicaments permet de valider des hypothèses posées au moment de la première évaluation en fonction de données en vie réelle et peut conduire à sortir des produits du remboursement".
ETABLIR UN PROGRAMME D'EVALUATION NATIONAL
L'Igas estime qu'élaborer une stratégie nationale en matière de médico-économie devrait passer par l'établissement d'un "programme d'évaluation partagé au niveau national". Les priorités pourraient être élaborées "par la Drees" (direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques) et cela serait complété par les programmes régionaux décidés par les ARS.
Par ailleurs, il est proposé d'enrichir les évaluations médico-économiques actuelles par des éclairages sur la réduction des inégalités de santé, par des études de l'impact budgétaire des produits ou interventions évalués, par une appréciation sur l'efficience d'un produit au regard de celle d'autres produits ou alternatives.
"Pour évaluer l'efficience d'un produit de santé, le choix du comparateur par l'industriel doit faire l'objet d'une discussion avec des représentants de la Ceesp [...] le plus précocement possible".
Au sein de la HAS, les inspecteurs estiment souhaitable de resserrer la coordination entre les différentes commissions chargées d'évaluer les produits de santé: la Commission de la transparence (CT) et la Commission nationale d'évaluation des dispositifs médicaux et des technologies de santé (Cnedimts) d'une part, à la Ceesp, d'autre part. Et il est évoqué la possibilité que le Comité technique des vaccinations (CTV), actuellement dépendant du Haut conseil pour la santé publique (HCSP), qui évalue l'efficience des stratégies vaccinales, soit rattaché à la HAS.
Les auteurs terminent par des recommandations pour structurer une offre académque dans le domaine de l'évaluation médico-économique, notamment "en constituant des équipes de recherche et d'évaluation de taille critique" et en valorisant mieux les travaux effectués pour le compte d'organismes publics dans les carrières universitaires.
/fb/ab/APM

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