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Coronavirus: plusieurs guides mis en ligne par la Sfar sur les "choix" à opérer en réanimation

PARIS, 20 mars 2020 (APMnews) - La Société française d'anesthésie et de réanimation (Sfar) a mis en ligne au cours de la semaine plusieurs documents de préconisations relatifs à l'épidémie de Covid-19, concernant en particulier les enjeux éthiques de l'accès aux soins de réanimation ainsi que les principes d'organisation en cas d'afflux massif.
A la suite de la contribution du Comité consultatif national d'éthique (CCNE) sur les "enjeux éthiques face à une pandémie" rendue publique la semaine dernière (cf dépêche du 13/03/2020 à 18:01), des pistes d'orientation provisoires pluridisciplinaires sur les "enjeux éthiques de l'accès aux soins de réanimation et autres soins critiques en contexte de pandémie Covid-19" sont proposées.
Le résumé du texte de recommandations, élaborées par la Société de réanimation de langue française (SRLF), la Société française de gériatrie et gérontologie (SFGG), la Sfar, la Société de pathologie infectieuse de langue française (Spilf), la Société française d'accompagnement et de soins palliatifs (Sfap), avec la mission nationale de Coordination opérationnelle du risque épidémique et biologique (Coreb), a été mis en ligne mardi.
Dans le contexte de pandémie de Covid-19, "il est possible que les praticiens sur-sollicités dans la durée soient amenés à faire des choix difficiles et des priorisations dans l'urgence concernant l'accès à la réanimation, les limitations de traitements et l'accompagnement de fin de vie", expliquent les auteurs.
Les besoins de soins de support attentionnés sont encore plus prégnants en l'absence de traitement spécifique établi. "Les principes éthiques de justice distributive, de non-malfaisance des décisions, d’autonomie et de respect de la dignité de tous les patients sans oublier les plus vulnérables, ainsi que l’indispensable confidentialité des données médicales, sont des guides pour la prise en charge des patients atteints de formes graves de Covid-19, mais également de ceux nécessitant des soins de réanimation pour une pathologie non liée au Covid-19", posent-ils.
Ils proposent un algorithme d'aide à la décision d'orientation en soins critiques d'un patient Covid-19. Celui-ci détaille les données à recueillir et discuter avant l'admission, par une cellule pluridisciplinaire: volonté du patient d'être pris en charge en soins critiques, état de santé et d'autonomie préalable sous-jacent du patient, et évaluation de la gravité du patient.
L'état préalable du patient porte sur l'âge, les comorbidités, l'état cognitif, la fragilité, l'autonomie, l'état de nutrition et l'environnement social. "Le critère d'utilité sociale n'est pas acceptable", soulignent les auteurs.
Après cette évaluation préalable, 3 orientations sont possibles:
  • admission en réanimation avec ou sans restrictions, ou réanimation d'attente avec réévaluation précoce si incertitude ou informations incomplètes
  • orientation vers une autre structure (unités de soins intensifs ou continus -USI/USC-, d'hospitalisation de courte durée -UHCD-, ou de gériatrie aiguë -UGA-, services médicaux) s'il y a peu ou pas de signes de gravité et pas de bénéfice attendu en réanimation
  • information et proposition de soins palliatifs s'il n'y a pas ou plus de bénéfice attendu (gravité et/ou fragilité extrêmes).
Pour aider à la décision, le groupe préconise le recours à une "cellule pluridisciplinaire et pluriprofessionelle d'appui", incluant les personnels paramédicaux, avec le soutien d'un praticien bénéficiant d'une expertise indépendante et adaptée à la situation, un gériatre, un médecin de santé publique, le médecin traitant ou un autre praticien, en vue d'une stratégie collégiale.
Pendant le séjour en réanimation, le niveau de traitement doit être réévalué, avec cette cellule d'appui, ainsi qu'une "conférence de famille" avec les praticiens en charge du patient, et, dans les situations complexes, le recours éventuel aux comités d'éthique locaux.
Le CCNE, rappelle-t-on, a proposé dans sa contribution la mise en place de cellules de soutien éthique, d'appoint, pour soutenir les équipes médicales dans leurs décisions difficiles de prise en charge en réanimation.
Le groupe d'experts pluridisciplinaire insiste, en cas de limitation de soins envisagée, sur le fait que "des soins de fin de vie appropriés et empreints de compassion sont indispensables à l’hôpital, en Ehpad ou à domicile".
"En cas de fin de vie à l’hôpital, la présence d’un proche du patient doit pouvoir être rendue possible, sous réserve du strict respect des mesures de protection. [Il faut] rendre également possible l’utilisation de moyens de communication entre patients et proches."
Les propositions visent aussi la prévention de l'épuisement des professionnels de santé. Les auteurs appellent pour cela à "respecter les durées légales de temps de travail pour favoriser la disponibilité des professionnels de santé sur la durée" et réaffecter ou recruter des professionnels pour accompagner les services; "favoriser des temps de parole et d'échanges pour prévenir et repérer les professionnels fragilisés par cette situation", et "accompagner logistiquement les professionnels de santé pour faciliter leur vie quotidienne".

Afflux massif: déclinaison des principes d'anesthésie-réanimation militaire

Un document mis en ligne mardi également, élaboré par le médecin-chef des services de classe normale (MCS) Eric Méaudre (Ecole du Val-de-Grâce, Service de santé des armées -SSA) tente de répondre à la question de la poursuite des soins alors que les capacités de soins sont saturées voire dépassées.
Il décline "les principes d'anesthésie-réanimation militaire pour des évènements auxquels on n'est jamais assez préparé". Ces principes s'appuient sur 2 "idées forces" à partager avec tous les soignants: "soigner différemment" et "faire des choix pour faire le mieux pour le plus grand nombre".
Les objectifs de la réanimation dans le contexte de Covid-19 sont de ventiler longtemps (des difficultés de sevrage sont remontées des retours d'expérience) et de libérer des places de réanimation pour Covid grave et réanimation non Covid, rappelle-t-il.
Deux idées sont proposées, à décliner "dans des plans personnalisés pour chaque hôpital et en fonction de la situation vis-à-vis de la cinétique de l'épidémie: la réanimation "hors les murs", et la création rapide d'unités de sevrage de la ventilation mécanique sur trachéotomie (sevrage difficile) et sur respirateur de domicile pour les patients à pronostic favorable non séparable de leur respirateur, dans des unités armées par des équipes mixtes comprenant des personnels qui ne travaillent pas en réanimation.
La réanimation hors les murs consiste à ventiler des patients en détresse respiratoire dans des zones inhabituelles de l’hôpital (SSPI, USC, possiblement en UHCD). Cela nécessite du matériel de ventilation supplémentaire et de rappeler des personnels compétents pour prendre en charge ces patients.
"De nouveaux plannings adaptés aux scénarios décidés doivent être prêts avant la mise en route de chacune des zones: nouvelle lignes, nouveaux personnels." Il s'agit par exemple de dédoubler la présence médicale en secteur Covid dans le planning de travail.
Le document donne comme exemple une USC de 12 lits qui fonctionne habituellement avec 3 infirmiers diplômés d'Etat (IDE). Si on ouvre 6 lits de ventilation invasive, il faut 3 IDE côté ventilation invasive et 2 IDE côté USC standard. Le planning, qui comportait initialement 3 lignes IDE, en a maintenant 5.
Concernant les unités de sevrage de la ventilation mécanique, il faut "débuter rapidement la formation de ces équipes qui ne sont pas formées au soins de réanimation tant que la vague n’est pas là: soins de trachéotomie, utilisation et réglage d’un respirateur de domicile. Y intégrer autant que possible une 'dose' de soignants expérimentée [en] réa".
Le document décrit pour cette solution les conditions de recours à la trachéotomie, les matériels nécessaires (respirateurs de domicile, "les plus simples, le plus conviviaux") ainsi que les personnels "non-réanimation" nécessaires médicaux (pneumologues, jeunes spécialistes passés en réanimation…) et paramédicaux, les lieux…
Pour l'organisation, il préconise d'"accepter une dose de perte de chance relative et faire le mieux pour le plus grand nombre". "La notion de choix est une notion dynamique. Elle regarde constamment sa capacité de soins et les patients qu'il faut prendre en charge. On n’écrit pas à l’avance les règles des choix. Les choses peuvent changer d'un jour à l’autre: parce que des lits se sont libérés, je peux prendre ce qu’hier je refusais et inversement."
Deux postes importants de médecins sont précisés, pas directement impliqués dans la conduite des soins ni dans l'information aux familles, ni dans les réunions, et plusieurs jours de suite, plutôt seniors.
Il faut ainsi un médecin pour le "out", pour faire sortir des patients de la réanimation, avec si possible un médecin par grande zone de traitement, et un médecin pour le "in".
Les principes de choix sont énumérés selon que la situation n'est pas saturée, est en cours de saturation, ou est saturée.
cd/ab/APMnews

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