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Coronavirus: deux modèles de prise en charge dans les Ehpad (conseil scientifique)

PARIS, 1er avril 2020 (APMnews) - Le conseil scientifique installé auprès du gouvernement propose deux modèles de prise en charge pour les résidents des établissements d'hébergement des personnes âgées dépendantes (Ehpad) infectés par le coronavius Sars-CoV-2 et demande à ce que les tests diagnostiques soient utilisés en priorité dans ces établissements, dans un avis rendu public mercredi.
Les Ehpad et les autres établissements sociaux et médico-sociaux accueillant des personnes âgées ont la particularité d'abriter une population à risque de formes sévères de Covid-19 et de favoriser la contamination dès lors qu'un résident est infecté, rappelle le conseil scientifique dans cette note datée de lundi.
Celui-ci considère qu'il est "important" de définir des principes stratégiques variant selon les structures et les situations et visant à protéger au mieux à la fois les personnes âgées et les personnels. "Ces éléments doivent donner lieu à une formalisation opérationnelle à destination des acteurs."
Les tests diagnostiques "devront être prioritairement orientés vers ces établissements [les Ehpad], et plus généralement vers des établissements sociaux et médico-sociaux", indique le conseil scientifique.
"Au cours de la phase de confinement actuelle comme après la levée du confinement, les dépistages d'infection chez les résidents et les personnels des Ehpad par RT-PCR pourront être conduits en s’appuyant sur les plateformes de diagnostic moléculaires à haut débit en cours de montée en charge, mais aussi des stratégies de type Trod [tests rapides d'orientation diagnostique], dès qu’ils seront disponibles."
Des prélèvements pourront être analysés en urgence, en coordination avec les agences régionales de santé (ARS) pour déterminer le statut des résidents et du personnel. En cas d'infection en particulier, "il sera possible de faire une analyse large pour déterminer le statut Covid des différentes personnes ou espaces dédiés au sein des Ehpad afin de conforter les organisations de prise en charge de l'épidémie".
Deux modèles de prise en charge peuvent être envisagés, selon les spécificités et la variété des établissements, et en tenant compte de leur environnement médicalisé, en contexte urbain ou rural, indique le conseil scientifique.

Renforcer les moyens dédiés dans l'Ehpad

Le premier modèle vise "le renforcement des moyens dédiés au sein des Ehpad" qui en ont la capacité.
Dans ce modèle, il s'agit d'organiser une séparation entre "un espace Covid" et "un espace non Covid". Les "espaces Covid" accueillent les pensionnaires présentant des signes cliniques, ils sont entourés de zones tampon à l'entrée et à la sortie, un sens de circulation est mis en place pour garantir les déplacements "du propre vers le sale".
Pour mettre en oeuvre cette organisation, il faut du personnel volontaire, notamment une infirmière dans les "espaces Covid", y compris de nuit. Ces espaces doivent aussi bénéficier de matériels de soin et de ventilation par oxygène, disponibles sur place ou préalablement transportés sur place.
En cas de nécessité, le patient peut être conduit vers une structure hospitalière pour une prise en charge voire un accueil en secteur dédié de gériatrie aiguë. L'accès se fait directement en concertation avec l'établissement hospitalier concerné sur la base de critères préalablement définis en concertation dans le groupement hospitalier de territoire (GHT). Lorsque les patients sont hospitalisés dans des structures médicalisées intermédiaires, les transferts vers les services de soins intensifs ou de réanimation sont établis en concertation avec l'hôpital identifié dans la filière en fonction de critère établis en concertation.
Lorsqu'il est possible, le retour après hospitalisation doit être prioritaire par rapport à de nouvelles admissions et doit s'accompagner d’une période de confinement individuel temporaire.

Des "unités Covid+Anciens" hors Ehpad

Le second modèle consiste à mettre en place "une filière de soins dédiée hors des Ehpad", c'est-à-dire d'orienter les pensionnaires malades vers une "filière de soins renforcée et adaptée à leur état clinique". Ce modèle nécessite une sortie médicalisée de l'établissement et s’articule en plusieurs temps, précise le conseil scientifique.
Les pensionnaires malades, identifiés par des signes cliniques et des tests virologiques, sont orientées vers une prise en charge hospitalière dédiée dite "unité Covid+ Anciens", qui mobilise des établissements comprenant des services de soins de suite et de réadaptation (SSR) ainsi que des services hospitaliers dédiés de gériatrie aiguë.
Cette unité doit disposer de moyens adaptés et d'un personnel dédié, à la fois médical et paramédical, ainsi que des équipements permettant de répondre à toutes les exigences de soins spécifiques pertinents et de qualité, notamment l'oxygénothérapie.
L'objectif est de proposer des soins adaptés à cette population fragile "en évitant une orientation systématique vers des services hospitaliers généralistes, où leurs chances de survie seront difficiles à optimiser, y compris en réanimation".
Les patients âgés malades suivis à leur domicile pourront aussi être hospitalisés dans ces unités par leur médecin généraliste si leur évolution clinique l’impose.
Le transport des personnes âgées malades constitue "un point de vigilance majeur" car le déplacement vers un nouvel environnement médicalisé constitue une source de risque importante chez ces personnes en situation de vulnérabilité.
Dans les deux modèles, au regard du niveau de mortalité élevé, un recours à des soins palliatifs doit être organisé dans le respect des recommandations de bonne pratique et de la dignité des personnes et de leur entourage, notamment grâce à l'intervention d'unités mobiles. Un accompagnement des familles par un personnel formé est aussi à prévoir, notamment grâce à un accompagnement téléphonique personnalisé. Il faudra aussi tenir compte des directives anticipées des patients.

Confinement collectif et individuel

Le conseil scientifique rappelle qu'à ce stade, le confinement est "la stratégie de protection la plus efficace".
Le confinement collectif des établissements est particulièrement adapté à des établissements ne déplorant pas localement de contamination. Depuis le 11 mars, les visites de personnes extérieures sont, sauf exception, suspendues dans le cadre de l'activation du plan bleu et une partie du personnel, avec un test négatif, peut être cantonné dans l'Ehpad sur la base du volontariat.
Le confinement individuel en chambre constitue une mesure de protection pour les résidents comme pour le personnel mais n'a pas vocation à s'appliquer en toute généralité. "Eu égard aux enjeux, le choix du confinement individuel nécessite une appréciation circonstanciée en fonction de situations locales, et apparaît plus généralement comme un enjeu de société tout autant que comme une option sanitaire", observe le conseil scientifique. "Sans nécessairement appeler une décision nationale uniforme, qui pourrait être inadaptée à la grande variété des situations, ce type d'enjeu appelle un positionnement de principe, de nature politique, qui [ne lui] incombe pas."
Le Comité consultatif national d'éthique (CCNE), saisi en urgence par le ministre des solidarités et de la santé, Olivier Véran, a rendu son avis également mercredi. Il a estimé que "toute mesure contraignante restreignant les libertés" devait être "nécessairement limitée dans le temps, proportionnée et adéquate aux situations individuelles" (cf dépêche du 01/04/2020 à 17:31).
ld/ab/APMnews

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