dépêche

 - 

Assurance maladie: le HCAAM suggère d'associer l'Ondam à une programmation quinquennale

PARIS, 3 mai 2021 (APMnews) - Le Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie (HCAAM) suggère de revoir la mise en oeuvre de l'objectif national des dépenses d'assurance maladie (Ondam) en l'inscrivant dans une trajectoire quinquennale dotée d'objectifs de santé, dans un avis rendu public vendredi.
Cet avis de 24 pages, daté du 23 avril, sera complété dans "quelques semaines" par un rapport "fournissant des précisions techniques sur les constats et propositions" qui y figurent, indique le HCAAM.
Le HCAAM avait été saisi en septembre 2020 par le ministre des solidarités et de la santé, Olivier Véran, à l'issue du "Ségur de la santé", afin de proposer des pistes de réforme de l'Ondam, outil de régulation des dépenses de santé (cf dépêche du 21/07/2020 à 15:11).
Il formule au total 19 propositions séquencées selon trois axes: une trajectoire quinquennale des activités et ressources nécessaires pour atteindre des objectifs de santé, la mise en oeuvre de cette programmation pluriannuelle et la poursuite de la territorialisation de la politique de santé.
Il ne remet pas en cause l'existence même de l'Ondam, cet outil de régulation des dépenses institué depuis 1996 dans les lois de financement de la sécurité sociale (LFSS) et qui constitue un plafond indicatif de dépenses d'assurance maladie pour l'année à venir, tous régimes confondus (régime général et des indépendants, régime agricole, régimes spéciaux) (cf synthèse APMnews).
Dans la continuité de ses travaux de 2018 plaidant pour une réforme radicale du système de santé (cf dépêche du 06/06/2018 à 12:28) et les premières esquisses d'un Ondam plus global formulées en juillet 2020 (cf dépêche du 05/08/2020 à 16:54), le HCAAM juge nécessaire de "passer d’une programmation pluriannuelle incantatoire à une programmation stratégique, qui ne soit pas seulement budgétaire".
"La régulation du système de santé doit permettre de faire le lien entre objectifs de santé, transformation du système de soins et programmation des moyens humains, matériels et financiers en associant la multiplicité d’acteurs impliqués, dans le cadre d’une trajectoire explicite et partagée", écrit-il.
La principale proposition du HCAAM consiste à "élaborer, dans un cadre interministériel, une trajectoire à cinq ans des objectifs, activités et ressources du système de santé", dans un document unique dont tous les autres textes relevant du champ de la santé, y compris les LFSS, seraient la déclinaison.
Il intègrerait l'ensemble des dépenses de santé quel que soit le financeur (Etat, collectivités territoriales, assurance maladie obligatoire et complémentaire, ménages, employeurs), et définirait des "priorités transversales" (réduire les inégalités d’accès aux soins, structurer les soins de proximité, agir sur les déterminants de santé selon une trajectoire), ainsi que des modalités de suivi (objectifs chiffrés et indicateurs) et d’évaluation.
Cette programmation intègrerait les innovations technologiques et organisationnelles, tandis que son volet financier serait articulé avec les engagements pris par les différents acteurs (conventions entre professionnels de santé et assurance maladie, convention entre l'industrie de santé et le CEPS - Comité économique des produits de santé-, protocole sur le financement des hôpitaux…) "et à l’ensemble des plans, nationaux ou régionaux".
Le HCAAM suggère de la doter d'un volet "ressources humaines" intégrant une dimension prospective "quantitative (effectifs et répartition) et qualitative (compétences, missions, statuts, lieux d’exercice, attractivité), transversale à l’ensemble des professions, à l’échelle nationale et locale" permettant de guider la formation, d'accompagner la mobilité et de promouvoir les organisations "efficientes" (exercice regroupé, coordination ville-hôpital, etc.).

Une méthode de programmation détaillée courant 2021

Il juge indispensable de définir cette programmation quinquennale en amont de la prochaine loi de programmation des finances publiques (LPFP) en sortant de la logique consistant à fixer le niveau de financement collectif de la santé en fonction de sa "soutenabilité macro-économique", ce qui a généré sur la dernière décennie une alternance peu lisible entre "une longue période de fortes contraintes budgétaires et un afflux massif de crédits" en rattrapage.
La méthode de programmation, que le HCAAM propose de détailler dans un avis à paraître d'ici la fin de l'année, s'appuierait sur des analyses rétrospectives (déterminants de la croissance des dépenses de santé) et prospectives (documentation des effets économiques de la fixation du niveau de financement des différents acteurs).
Le HCAAM appelle à renforcer de manière importante la connaissance sur ces points, afin de pouvoir disposer "en routine" de multiples analyses: sur les déterminants des dépenses de santé, modélisation, projections, sur la base d’études rétrospectives (comme l'impact sur l’incidence des cancers du poumon des mesures relatives à la consommation de tabac); sur l'efficience des structures, des organisations de soins, des prises en charge; sur les comportements vis-à-vis de la santé, des soins; sur les parcours de soins et des écarts observés par rapport aux recommandations, des dépenses évitables.
Il recommande le développement des outils d’observation, d'analyses rétrospectives et prospectives et la recherche pluridisciplinaire sur les services de santé et les systèmes de santé, notamment l’évaluation médico-économique et de promouvoir l’Observatoire de la santé de proximité.
Sur l'Ondam proprement dit, le HCAAM suggère de clarifier sa présentation, afin de montrer "en quoi ces ressources contribuent à la politique de santé pluriannuelle et à l’amélioration de l’état de santé", et de la compléter de données connexes (déficits hospitaliers, agrégats des produits de santé remboursés…).
Afin d'assurer la mise en oeuvre de cette programmation annuelle, le HCAAM préconise une série d'ajustements, à commencer par la mise en oeuvre annuelle, au premier semestre, d'un débat annuel entre l'ensemble des acteurs sur la réalisation de la stratégie de santé.
Sur le plan financier, il recommande d'instaurer au sein de l'Ondam une "provision prudentielle pluriannuelle transversale à tous les secteurs" afin de répondre aux aléas d’ampleur habituelle tels que "chocs et évolutions épidémiologiques, d’innovation, non anticipables ou mal anticipés".
Il propose notamment un meilleur usage des outils tarifaires adaptés aux orientations des politiques de santé, avec des échelles tarifaires cohérentes avec les échelles de coût, et une fixation des tarifs et des prix sur un horizon pluriannuel pour davantage de lisibilité pour les acteurs.
Il évoque la possibilité d'un "mode de pilotage transversal dans certains domaines" dans une logique de parcours (insuffisance rénale chronique, la cancérologie, la santé mentale, le diabète), avec une trajectoire financière indicative, et un accompagnement de la "déclinaison opérationnelle des objectifs médicaux, organisationnels, d’efficience" par les acteurs de terrain.
En matière de santé publique, le HCAAM propose de mettre en place une "gestion par projet" interministérielle, afin de "tirer les conséquences de la dimension multidimensionnelle et interministérielle de la promotion de la santé et de la sécurité sanitaire", et réitère sa recommandation d’intégrer dans le panier de soins remboursés des dépenses de prévention en ambulatoire (éducation thérapeutique, psychologues, nutritionnistes…).
Il précise qu'il "poursuivra sa réflexion sur un cadre de régulation permettant
les investissements nécessaires, accompagné d’un dispositif d’évaluation renforcé" et qu'il travaillera sur un potentiel découpage de l'Ondam "par destination de soins" afin de faciliter son pilotage (soins de premier recours, soins hospitaliers aigus, soins de réadaptation, grand âge, handicap et dépendance, coordination et missions d'intérêt général).
Enfin, la poursuite de la territorialisation de la politique de santé suppose de développer le fonds d'intervention régional (FIR), en donnant aux agences régionales de santé (ARS) "les moyens de gérer efficacement cette extension de leurs marges de manoeuvre sur l’organisation des territoires".
Ce travail du HCAAM sera complété en 2021 par un rapport sur l’articulation entre assurances maladie obligatoire et complémentaire, et par un rapport détaillant le schéma cible de moyen terme de régulation, accompagnant une évolution de la gouvernance. Le HCAAM poursuit également ses travaux sur deux moteurs de la transformation du système de santé : les ressources humaines, et la population et ses différentes formes de représentation.
vg/ab/APMnews

[VG5QSIRH9]

A lire aussi