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Nouvelles recommandations françaises pour le traitement des migraines de l'adulte

PARIS, 31 mai 2021 (APMnews) - La Société française d'études des migraines et céphalées (SFEMC) a présenté vendredi ses nouvelles recommandations pour le traitement des crises de migraine et le traitement de fond des migraines épisodiques et chroniques de l'adulte, lors d'une session orale des Journées de neurologie de langue française (JNLF), qui se tenaient en ligne la semaine dernière.
Les dernières recommandations pour la migraine de la SFEMC datent de 2012. Depuis, l'International Headache Society (IHS) a publié sa troisième classification des céphalées (ICHD3), la connaissance des mécanismes neurobiologiques a progressé, de nouveaux concepts cliniques ont émergé et de nouveaux traitements ont été développés, a récapitulé le Dr Caroline Roos de l'hôpital Lariboisière à Paris (AP-HP), responsable du centre d'urgences céphalées.
Des groupe d'experts se sont réunis pour réactualiser ces recommandations sur à la fois le diagnostic et l'évaluation, le traitement médicamenteux, les particularités de la prise en charge chez la femme et les thérapeutiques non médicamenteuses. Chaque recommandation a été cotée selon le niveau de preuves dans la littérature et s'est vu attribuer un niveau de gradation dans l'objectif de répondre au mieux aux questions des cliniciens.
Ces recommandations sont encore en cours de finalisation et doivent être publiées en anglais en octobre, ont précisé le Dr Roos ainsi que le Dr Anne Ducros du CHU de Montpellier, présidente de la SFEMC. Elles évolueront dès qu'une autorisation de mise sur le marché (AMM) sera accordée en Europe aux nouvelles molécules.
Globalement, concernant l'évaluation, la neurologue parisienne a indiqué qu'il fallait identifier les triggers, les facteurs qui peuvent déclencher seuls ou de manière associée des crises de migraine, comme des odeurs, des aliments, des bruits, l'alcool ou une lumière forte, sans toutefois les confondre avec les symptômes de la phase prodromique que sont la photophobie, la phonophobie et l'osmophobie.
L'éviction des facteurs déclenchants et une bonne hygiène de vie peuvent aider à limiter les crises, mais ne permettent en aucun cas la guérison de la migraine. Il ne faut pas non plus surestimer les triggers au risque d'avoir un impact sur la qualité de vie des patients et une sensibilité accrue à ces facteurs, a ajouté le Dr Roos.
Plusieurs recommandations fortes portent sur l'éducation thérapeutique du patient (ETP). Elles sont "indispensables" pour que les patients comprennent bien l'objectif de son traitement et ses modalités.
Concernant les médicaments indiqués dans le traitement de crise, les experts ont décidé de mentionner les nouvelles molécules, rimégépant (Nurtec*, Biohaven Pharmaceuticals) et ubrogépant (Ubrelvy*, AbbVie), les premiers inhibiteurs ciblant le CGRP par voie orale qui sont homologués aux Etats-Unis mais pas encore en Europe. "Comme elles ne sont pas encore disponibles en Europe, elles n'ont pas été intégrées dans ces nouvelles recommandations", a précisé la neurologue.
L'aspirine, associée ou non au métoclopramide, reste indiquée en première ligne avec à la fois un niveau élevé de preuves et une recommandation forte de la SFEMC. En revanche, le paracétamol, en particulier en association avec la caféine, n'est pas recommandée en première ligne, malgré un niveau élevé de preuves pour les crises faibles ou modérées, "en raison d'un risque d'abus médicamenteux". Viennent ensuite les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) et les triptans.
Le Dr Roos a détaillé la stratégie initiale du traitement de crise, avec notamment "une nouveauté, la prise d'un triptan d'emblée pour une crise modérée à sévère et un délai d'une heure seulement avec l'ajout d'un AINS en cas de soulagement insuffisant".
Elle a également insisté sur la recommandation forte contre la prescription d'opiacés en raison du risque de mésusage, d'abus et de céphalées par abus médicamenteux.
Pour évaluer l'effet du traitement des crises, "un nouveau questionnaire, le M-TOQ, doit être utilisé, avec 5 questions au lieu de 3. Si le patient répond 'oui' aux 5, pas besoin de changer de traitement mais il suffit qu'un réponde une fois 'non' pour le modifier". Une ou plusieurs stratégies se présentent pour optimiser l'efficacité et/ou la tolérance du traitement, en parallèle de l'ETP, comme une modification de la posologie, tester une autre molécule de la même classe, passer à une forme non orale...
Enfin, le texte des recommandations inclura des éléments précis sur la migraine avec aura.
Par ailleurs, "si le patient répond 'oui' à tout mais évoque un impact délétère sur sa qualité de vie, des crises fréquentes, alors il faut envisager un traitement de fond", a rappelé le Dr Roos.

Les nouveaux anticorps monoclonaux intégrés dans les recommandations

Le Dr Ducros a présenté les recommandations actualisées pour l'initiation d'un traitement de fond, rappelant les 5 critères de fréquence d'usage de médicaments de crise, de sévérité et de la chronicité de la migraine selon la classification ICHD3, l'usage de l'échelle HIT-6 pour évaluer l'impact sur la vie quotidienne et de l'échelle HAD pour le retentissement émotionnel et psychologique.
Là encore, l'ETP est essentielle pour avoir une bonne observance thérapeutique. Avec une recommandation forte, la SFEMC préconise une prophylaxie orale en monothérapie à faible dose pour commencer, avec les bêta-bloquants propranolol et métoprolol en première ligne et en cas d'intolérance, selon les préférences du patient et ses comorbidités, en particulier l'antidépresseur amitriptylline, l'antihypertenseur candésartan et l'anti-épileptiques; tous possèdent un niveau élevé de preuves et l'AMM.
De nombreuses autres molécules sont disponibles en traitement prophylactique, mais avec un niveau de preuves plus faible ou un usage moindre. "La SFEMC a recommandé avec une force moyenne des molécules dont l'usage est plus habituel en France", a commenté le Dr Ducros.
Enfin, concernant les traitements prophylactiques injectables, elle a présenté un tableau "tout vert", c'est-à-dire avec un niveau élevé de preuves et une recommandation forte, à la fois dans la migraine épisodique et la migraine chronique. Mais la toxine botulinique A n'est pas homologuée en Europe dans la migraine chronique et n'est pas efficace dans la migraine épisodique, et les trois anticorps monoclonaux ciblant le CGRP homologués ne sont pas remboursés en France, a-t-elle rappelé.
La société savante recommande l'érénumab (Aimovig*, Novartis), le galcanézumab (Emgality*, Lilly) et le frémanézumab (Ajovy*, Teva) après échec d'au moins deux traitements prophylactiques chez des patients ayant au moins 8 jours de migraine par mois, selon ses préférences. "Seul le galcanézumab est disponible en pharmacie mais à la charge du patient pour un prix public conseillé de 245 € par mois! Nous espérons que les autres anti-CGRP deviendront bientôt disponibles et surtout remboursés", a répété le Dr Ducros (cf dépêche du 03/03/2021 à 10:04).
Elle a poursuivi avec les recommandations pour le changement de traitement de fond en cas de réponse insuffisante et en cas de migraine résistante ou réfractaire. Aucune étude n'a démontré la supériorité d'une bithérapie sur une monothérapie; il faut d'abord essayer d'augmenter la dose, a-t-elle précisé.
Concernant les enfants, la présidente de la SFEMC a indiqué que le groupe d'experts "a choisi délibérément de ne pas mettre à jour les recommandations de 2012 car il y a toujours très peu d'études et que nous voudrions que les neuropédiatres s'emparent de cette thématique". En pratique, les mêmes molécules que celles utilisées chez l'adulte sont proposées à des posologies plus faibles.
Enfin, le Dr Christian Lucas du CHU de Lille a présenté les recommandations sur le traitement de la migraine chronique avec abus médicamenteux, rappelant qu'une surconsommation d'antalgiques est définie par la prise plus de 10 ou 15 jours/mois selon les traitements depuis au moins trois mois.
ld/nc/APMnews

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