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Etablissements de santé: l'enjeu est maintenant d'outiller les ARS pour appliquer les réformes du financement (DGOS)

(Par Caroline BESNIER, à Santexpo)
PARIS, 23 mai 2022 (APMnews) - L'enjeu est désormais d'outiller les agences régionales de santé (ARS) pour leur permettre de mettre en oeuvre les réformes du financement des urgences, de la psychiatrie et en 2023 des soins de suite et de réadaptation (SSR), a expliqué jeudi Arnaud Joan-Grangé, pilote des réformes de financement hospitalières à la direction générale de l'offre de soins (DGOS), lors d'un point presse au salon Santexpo, à Paris.
Dans le cadre du protocole d'accord sur la mise en oeuvre des réformes du financement des urgences, de la psychiatrie, des SSR (bientôt soins médicaux et de réadaptation -SMR) et de l'hospitalisation à domicile (HAD), signé le 30 novembre 2021 entre l'Etat et les fédérations hospitalières (cf dépêche du 30/11/2021 à 18:53), le comité de suivi a été installé le 12 mai, a rapporté le représentant de la DGOS.
Les trois réformes sont à des stades d'avancement différents. Celle des urgences est complètement mise en oeuvre depuis le 1er janvier (cf dépêche du 29/12/2021 à 16:26), celle de la psychiatrie a entamé cette année une période de transition avant l'application progressive du modèle cible entre 2023 et fin 2025 (cf dépêche du 30/09/2021 à 16:18 et dépêche du 30/09/2021 à 17:44) et celle des SSR doit débuter au 1er janvier 2023 (cf dépêche du 22/04/2022 à 15:06).
Elles s'accompagnent de la mise en place d'un comité d'allocation des ressources dans chaque région, avec des sections urgences, psychiatrie et SSR dont la composition varie légèrement.
L'idée est d'en faire à la fois une instance de "concertation officielle dont les rapports et avis sont publics" et, en même temps, une "assemblée" pour discuter des éléments de territorialisation du financement et pour augmenter la transparence des critères de distribution par les ARS des ressources, en particulier des nouvelles dotations populationnelles, a souligné Arnaud Joan-Grangé.
A ce jour, les sections urgences sont installées dans chaque région, les sections psychiatrie sont en cours de mise en place et prochainement ce sera au tour des sections SSR, a-t-il observé.
L'enjeu est désormais "de doter ces discussions et ces instances d'outils d'objectivation" des critères et "de nourrir la discussion sur la base d'un outillage" différent selon les champs.
Pour les urgences, "la partie populationnelle est fondée sur les besoins de prise en charge par rapport à des algorithmes concernant la démographie médicale, les distances entre professionnels de santé et la population et elle suit une logique de rattrapage", a expliqué Arnaud Joan-Grangé.
Un référentiel national, évaluant les besoins en équivalents temps plein (ETP) par rapport à un niveau d'activité, est en train d'être mis en place pour permettre aux ARS d'évaluer les écarts avec la réalité des équipes sur le terrain.
Ce référentiel de moyens, qui sera "complété par d'autres", est issu de la mise à jour d'un référentiel de standardisation des équipes Smur, élaboré par le ministère et les représentants des professionnels, qui avait concerné les équipes d'urgence en général.
Dans le champ de la psychiatrie, il est prévu des outils plus généraux, notamment de cartographie en lien avec l'Agence nationale d'appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux (Anap) pour tenir compte des "enjeux géo-populationnels" (cf dépêche du 18/05/2022 à 10:43).
Du fait de la responsabilité territoriale des établissements, le but est de distribuer les ressources de manière objective par rapport au nombre d'habitants, à la démographie médicale et aux populations spécifiques (pédopsychiatrie, gérontopsychiatrie, prises en charge complexes, unités pour malades difficiles…).
S'agissant des SSR, les outils sont élaborés dans un premier temps par le ministère chargé de la santé mais des discussions sont en cours avec l'Anap.
Avec cet outillage spécifique élaboré au niveau national, le ministère entend "armer" les ARS afin qu'elles se consacrent à la concertation et non à la construction d'outils.
Parmi les outils développés par l'Anap pour les ARS, le pilote des réformes a aussi évoqué auprès d'APMnews un accompagnement autour des "communautés de pratiques", l'idée étant que les agences échangent entre elles, "de manière horizontale, sans le ministère".
Pour lui, même si une charge supplémentaire de travail pèse sur les ARS au moment de la mise en place des réformes, il ne devrait plus y en avoir dans le fonctionnement "cible". C'est surtout leur méthode de travail qui évolue, a-t-il insisté.

Urgences: un travail encore sur les urgences pédiatriques et la qualité

Comme lors de la précédente édition de Santexpo en novembre 2021 (cf dépêche du 10/11/2021 à 12:59 et dépêche du 10/11/2021 à 18:01), le point presse a été l'occasion de dresser un point d'étape sur chaque réforme.
Il reste un sujet sur les urgences pédiatriques, les professionnels ayant fortement alerté sur les difficultés liées la faible rémunération des passages non suivis d'hospitalisation des enfants.
La plupart des services d'urgence prennent en charge à la fois des adultes et des enfants. Dans ces cas-là, "les moyennes qu'on a pu travailler avec l'ATIH [Agence technique de l'information sur l'hospitalisation], nous ont montré qu'en moyenne, les coûts étaient objectivement inférieurs pour les prises en charge [non suivies d'hospitalisation] des enfants", a fait valoir Arnaud Joan-Grangé.
Il existe néanmoins une vingtaine de services d'urgences pédiatriques, dans des CHU et quelques gros centres hospitaliers, qui peuvent parfois cumuler un nombre de patients élevé en périodes épidémiques et des prises en charge plus lourdes. Le ministère travaille donc avec les urgentistes pédiatriques pour "bien identifier certains surcoûts spécifiques".
S'agissant du compartiment qualité spécifique, qui diffère de l'incitation financière à la qualité (Ifaq), il est prévu dans un premier temps d'évaluer l'exhaustivité de l'information liée aux résumés des passages aux urgences (RPU) puis s'y ajouteront les délais selon des indicateurs déterminés avec les professionnels, a observé Arnaud Joan-Grangé. Ce volet qualité (environ 2% de l'enveloppe dévolue aux urgences) sera distribué dès fin 2022 essentiellement sur l'exhaustivité de l'information.

Psychiatrie: répartition régionale et textes réglementaires à venir

En psychiatrie, une concertation nationale sera organisée "dans les prochaines semaines" afin que les fédérations d'établissements se positionnent officiellement sur la part qu'elles souhaitent entre la partie populationnelle et la partie activité (dotation file active).
"On ne va pas avoir de grandes surprises" car depuis le début des échanges avec les fédérations, il y a une demande de forte majorité sur la dotation populationnelle pour le public et sur la dotation file active pour le privé, à chaque fois de l'ordre de 80%, a noté le représentant de la DGOS.
Une modification du décret publié le 30 septembre sur les principes de la réforme du financement et les dispositions transitoires devrait intervenir à la fin du premier semestre ou à la rentrée. Il est encore en discussion interministérielle et devrait être transmis dans les prochaines semaines au Conseil d'Etat.
A la demande des établissements, il s'agit tout d'abord de prendre en compte pour la dotation file active l'activité de l'année en cours et non celle de l'année passée. D'autres ajustements viseront également à "revenir sur la composition des comités d'allocation de ressources", afin d'aligner leur fonctionnement sur les trois réformes.
Des arrêtés sont également attendus: l'un sur le modèle afin de mieux décrire chaque compartiment, un autre plus technique qui décrit la dotation file active (utilisation du relevé d'information médicalisé en psychiatrie -RIM-P) et enfin l'arrêté dit "versement" qui décrit aux ARS comment distribuer les ressources.
Arnaud Joan-Grangé a par ailleurs précisé que le fonds d'innovation organisationnelle en psychiatrie (Fiop) ne disparaîtrait pas avec la mise en place de la dotation nouvelles activités, qui comprendra, en plus des crédits du Fiop, des financements régionaux pour financer des activités innovantes.

SSR: en attente des simulations

Enfin, s'agissant des SSR, la réforme doit entrer en vigueur au 1er janvier 2023, avec un amortissement des effets revenus sur trois ans, a observé le chef de la mission SSR à la DGOS, Thomas Coone. Un travail est mené avec les ARS pour les aider à "prendre en main" le nouveau modèle.
La réforme s'accompagne d'un objectif d'homogénéisation entre les secteurs public et privé avec un modèle unique et un poids comparable des compartiments, contrairement à la psychiatrie, a-t-il noté.
Comme dans les autres champs, le compartiment populationnel devrait permettre un "rééquilibrage des financements et de l'offre de prise en charge", sur la base des besoins et non pas de l'historique.
"On a deux grands paquets d'indicateurs", d'une part un paquet démographique (personnes âgées) et d'autre part un paquet "plus en lien avec les SSR spécialisés", à partir des caractéristiques de santé des territoires (part d'accidents vasculaires cérébraux -AVC-, de bronchopneumopathies chroniques obstructives -BPCO-, de cancers du poumon, d'insuffisances cardiaques...), a expliqué Thomas Coone.
Outre le compartiment activité, qui va reconnaître l'intensité de la réadaptation, la lourdeur et la sévérité des patients, des compartiments sont aussi prévus pour les SSR pédiatriques, les équipements spécialisés, les activités d'expertise (blessés médullaires, amputés...) et Ifaq, qui devrait monter en charge "en volume financier et aussi en pertinence d'indicateurs".
Interrogé sur la crainte de pertes de recettes pour les activités spécialisées dans le privé (cf dépêche du 17/05/2022 à 18:10), il a indiqué que cela avait été entendu mais qu'il fallait réussir "à évaluer collectivement ce qui relève d'un [...] effet du modèle" à corriger et ce qui relève d'une situation historique.
Pour lui, tous les établissements spécialisés ne pâtissent pas de la réforme qui s'attache justement à mieux valoriser la spécialisation (meilleure classification, meilleure prise en compte des profils de patients et compartiments spécifiques). "On part d'un paysage extrêmement hétérogène" et, selon les études d'impact, les situations sont contrastées entre régions et entre territoires. "Il faut accompagner cette trajectoire de transformation."
Après la parution le 22 avril du décret donnant l'"architecture globale" de la réforme, il reste à publier des textes sur le modèle de la dotation populationnelle, la liste des plateaux techniques spécialisés et les cahiers des charges pour chaque plateau.
Le ministère est aussi engagé avec les ARS dans un "exercice de fiabilisation des simulations", très attendues, qui devraient être transmises en juin aux établissements et aux fédérations pour leur donner de la visibilité. Cela permettra ensuite de procéder éventuellement à des ajustements.
"On avait besoin de ce temps", notamment pour "valider la pertinence du modèle", déterminer s'il porte bien les objectifs stratégiques, fiabiliser les résultats avec les différents "compartiments dédiés", a-t-il expliqué. "On fait du ligne à ligne, établissement par établissement."
Par ailleurs, en plus de ces trois grandes réformes, il est prévu en 2023 et 2024, d'approfondir le financement des pathologies chroniques comme la maladie rénale chronique, avec le forfait MRC (maladie rénale chronique) déjà mis en oeuvre mais avec une dimension qualité augmentée à partir de 2023. L'HAD, les soins critiques et la radiothérapie devraient connaître des évolutions plutôt à échéance 2023-2024.
cb-vl/nc/APMnews

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