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INDEMNISATION DES ACCIDENTS MEDICAUX : LA SHAM PREVOIT UNE AUGMENTATION DU NOMBRE DE PROCEDURES

LYON, 13 juin (APM-Reuters) - La Société hospitalière d'assurances mutuelles (SHAM) prévoit que le nouveau dispositif légal d'indemnisation des accidents médicaux va entraîner une hausse du nombre de procédures engagées par les patients, a indiqué à l'APM son directeur adjoint, Michel Germond.
La question a été évoquée à l'occasion des "Entretiens de la SHAM", qui se sont tenus mercredi à Lyon à l'Hôtel-Dieu sur le thème "réparation des accidents sanitaires : ce qui va changer à l'hôpital".
Les débats auxquels ont assisté plus de 150 personnes (directeurs hospitaliers, avocats, médecins hospitaliers) ont permis d'éclairer le fonctionnement du nouveau dispositif prévu par la loi du 4 mars sur les droits des malades.
Michel Germond, interrogé par APM, a considéré que le nouveau dispositif "devrait logiquement créer un appel d'air en terme de demandes d'indemnisation notamment pour les accidents graves".
Il estime que "les patients hésiteront moins à se lancer dans des procédures gratuites où ils n'auront à avancer ni frais d'expertises, ni frais d'avocat et de justice".
"De plus, ils seront mieux informés car le médecin est désormais obligé de signaler, dans un délai de quinze jours, la survenue d'un accident médical et ils auront un accès direct à leur dossier médical", ajoute-t-il.
La loi garantie une réponse rapide (onze mois) aux patients dont le préjudice présente un caractère grave, quelle que soit la cause de l'accident, par la mise en place d'un Office national d'indemnisation (ONI) doté par l'assurance maladie.
Le seuil d'évaluation du caractère de gravité, qui doit être fixé par décret, n'est pas encore connu, mais la loi prévoit qu'il faudra au moins 25% d'incapacité permanente partielle (IPP) et évoque également une incapacité temporaire de travail.
Le patient répondant à ces critères de gravité pourra bénéficier de l'instruction de son dossier par une commission régionale d'indemnisation. Elle conduira une expertise, émettra un avis sur la cause du préjudice et désignera le payeur.
Si elle estime que l'accident a été causé par un professionnel de santé ou un dysfonctionnement de l'établissement, elle s'adresse à l'assureur du responsable, qui a quatre mois pour faire une offre. Si l'accident n'engage pas directement la responsabilité du professionnel ou de l'établissement, c'est-à-dire dans le cas dit "de responsabilité sans faute", c'est l'ONI qui fait une offre d'indemnisation.
Quand l'assureur dépassera les délais pour faire son offre ou proposera un montant insuffisant, l'Office se substitue provisoirement à lui. L'Office peut attaquer l'assureur en justice. Si l'assureur est condamné, il devra verser, en plus du montant de la réparation, une pénalité de 15% de cette indemnisation.
La SHAM note que, pour les accidents médicaux survenus à l'hôpital, qui n'entraînent pas une IPP d'au moins 25% -et qui sont largement majoritaires-, la procédure ne change pas fondamentalement.
Le patient adresse alors une réclamation au directeur d'hôpital. L'assureur de l'établissement fait une proposition d'indemnisation à l'amiable après une expertise. Si l'offre d'indemnisation ne lui convient pas, il peut saisir le tribunal administratif. La nouvelle loi lui permet de saisir la commission régionale mais uniquement de façon à organiser la conciliation avec l'hôpital et son assureur.
Michel Germond considère que les changements culturels imposés par la loi aux médecins en terme de transparence et d'information du patient devraient accélérer l'instruction des dossiers de réclamation. En effet, les médecins devraient à l'avenir mieux collaborer au moment de l'expertise de l'assureur.
LE NOMBRE DE DECLARATIONS A PLUS QUE TRIPLE EN DIX ANS
Le directeur adjoint constate cependant que cette hausse prévisible des demandes d'indemnisation viendra simplement renforcer une tendance générale observée depuis une dizaine d'années. Le SHAM enregistre en effet ces dernières années, une augmentation régulière du nombre de déclaration d'accidents médicaux avec 10 à 15% de plaintes supplémentaires chaque année.
La société, qui assure plus de la moitié des hôpitaux publics et des établissements privés participant au service public (PSPH) ou à but lucratif (1.634 établissements de santé), a enregistré 3.672 déclarations d'accidents corporels en 2001, soit 11% de plus qu'en 2000.
Depuis dix ans, le nombre de déclarations a plus que triplé (+232%) et les engagements financiers de la société ont plus que doublé (+115%).
La majorité des préjudices se règlent à l'amiable (59% des dossiers en 2001). Le règlement à l'amiable concerne cependant seulement 11% des coûts réglés en 2001. Le poids des indemnisations décidées en justice est alourdi par les frais de justice et surtout par les actions dites "récursoires" de l'assurance maladie qui récupère le montant des soins apportés à la personne, du fait de l'accident médical.
Le nombre de procédures devant le tribunal administratif augmente également fortement (+33% entre 2000 et 2001), bien souvent parce que les patients, conseillés par leurs avocats, ne sont pas satisfaits du montant des offres d'indemnisation faites dans le cadre de la procédure à l'amiable, explique le directeur adjoint.
Cependant, les statistiques recueillies par la SHAM montrent que moins d'un plaignant sur deux obtient gain de cause. En 2001, sur 333 décisions de justice, 143 patients (43%) ont finalement obtenu une indemnisation, l'hôpital ou le médecin ayant été reconnu responsable.
"Dans 90 cas, il s'agissait d'une faute médicale et pour 50 le défaut d'organisation de l'hôpital ou du service a été mis en cause", indique Michel Germond.
"Autre élément intéressant : le tribunal administratif condamne de façon croissante le défaut d'information du patient sur les risques de son traitement ou de son intervention" depuis une jurisprudence du conseil d'Etat du 5 janvier 2000, note-t-il, estimant que cela "va tout à fait dans la logique de la loi sur le Droit des malades".
L'indemnisation d'accidents corporels graves (+80% d'IPP) par reconnaissance d'une "responsabilité sans faute" prévue par la jurisprudence Bianchi du Conseil d'Etat est actuellement rare. "En moyenne, cela concerne 5 cas par an, et 2 cas en 2001", précise le directeur adjoint.
COTISATIONS : LA SHAM N'ANTICIPERA PAS UNE EVENTUELLE HAUSSE
"Nous serons très attentifs aux évolutions que va entraîner la nouvelle loi mais il n'est bien sûr pas question de demander pour l'instant aux hospitaliers de payer des cotisations plus importantes", souligne-t-il.
La hausse des indemnisations pour les accidents médicaux a joué sur le coût des cotisations, qui ont augmenté régulièrement ces dernières années. Comme tout assureur, la SHAM fixe logiquement les tarifs en fonction du coût et de la fréquence du risque.
Société à but non lucratif, la SHAM, qui a réalisé en 2001 un chiffre d'affaires de 68,6 millions d'euros, "doit heureusement juste équilibrer ses comptes", note Michel Germond. "Les sociétés d'assurance privées, qui ont besoin de rémunérer leurs actionnaires, ont des difficultés à rester sur ce marché".
Les AGF, qui s'étaient implantées dans certains établissements, ont progressivement résilié les contrats. Des sociétés américaines seraient également en train de se désengager.
Créée en 1928 à l'initiative de l'Union hospitalière du Sud-Est et présidée par Jean-Pierre Bastard (directeur général du CHU de Grenoble), la SHAM est administrée par des directeurs d'hôpitaux. De ce fait, elle s'attache à développer des outils de gestion du risque pour permettre aux directeurs d'établissement de prévenir la survenue ou l'aggravation d'incidents et d'améliorer la qualité.
"Assureur et directeur d'hôpital ont le même intérêt dans cette affaire. Les événements indésirables comptabilisés par les services d'un hôpital peuvent être comparés avec ceux d'un hôpital équivalent. La survenue d'un risque répété peut être immédiatement signalée et permettre à l'hôpital d'agir", précise à l'APM un responsable de la SHAM.
L'obligation d'assurance introduite par la nouvelle loi n'entraînera pas de modification du marché, la majorité des établissements disposant déjà d'une assurance de responsabilité civile qui couvre également les médecins.
Elle mettra cependant fin à certaines situations exceptionnelles. En effet l'Assistance publique-Hôpitaux de Paris, qui est encore son propre assureur, devra contracter une assurance de responsabilité civile auprès d'un professionnel.

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