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De nouvelles données soutiennent l'emploi de la metformine en cas d'insuffisance rénale

LONDRES, 17 juillet 2012 (APM) - La metformine est sûre chez des diabétiques insuffisants rénaux à divers degrés, selon une vaste étude observationnelle publiée dans le British Medical Journal (BMJ).
La metformine représente actuellement le traitement de première ligne des diabétiques de type 2. Cependant, en raison d'un risque supposé d'acidose lactique, elle a été contre-indiquée chez les patients atteints de maladies cardiovasculaires et rénales.
Ces contre-indications sont remises en question depuis quelques années (cf dépêche du 10/10/2005 à 10:45 et dépêche du 30/06/2010 à 18:41). Aujourd'hui, la contre-indication en cas d'insuffisance rénale est assouplie. Une réduction de la posologie est jugée suffisante si la clairance de la créatinine se situe entre 60 et 30 mL/min et l'arrêt de la metformine n'est recommandé qu'en deçà de 30 mL/min.
Pour autant, Nils Elkström de l'Université de Göteborg (Suède) et ses collègues estiment qu'il est encore nécessaire d'enrichir les données cliniques et épidémiologiques des patients considérés comme vulnérables à la metformine.
Ils ont donc suivi pendant quatre ans en moyenne, entre juillet 2004 et décembre 2010, 51.675 patients diabétiques de type 2 traités par antidiabétiques oraux ou insuline. Les analyses ont été ajustées à l'aide de scores de propension, afin de gommer les différences de profils des patients.
La metformine seule n'est pas apparue associée à un risque d'acidose/infections graves (critère regroupant les diagnostics d'acidose, infection grave, choc et insuffisance rénale aiguë) statistiquement différent des autres monothérapies orales. En revanche, comparée à la metformine, l'insuline était plus à risque (+28% pour le risque d'acidose fatale ou non et d'infections graves, +45% pour le risque d'acidose fatale et d'infections graves).
La metformine est apparue associée à un moindre risque de mortalité toute cause comparée à l'insuline seule (+47%) et aux autres monothérapies orales (+30%). Comparée aux autres monothérapies orales, la metformine n'était pas associée à un risque différent de maladies cardiovasculaires (fatales ou non), tandis que l'insuline est apparue légèrement plus à risque (+18%).
Chez les patients présentant un débit estimé de filtration glomérulaire compris entre 30 et 45 mL/min/1,73 m2, la monothérapie par metformine n'était pas associée à des risques de maladie cardiovasculaire, de mortalité ou d'acidose et d'infections graves significativement différents.
Chez ceux présentant un débit compris entre 40 et 60 ml/min/1,73 m2, la monothérapie par metformine, comparée à l'ensemble des autres traitements hypoglycémiants, était associée à un moindre risque d'acidose et d'infections graves (-15%) et à un moindre risque de mortalité toute cause (-13%).
Même constat chez les patients présentant un débit supérieur à 60 ml/min/1,73 m2. La metformine était associée à une baisse de ces deux risques, de 9% et 13% respectivement. A contrario, l'insuline et les autres antidiabétiques oraux, en monothérapie, étaient associés à une hausse de la mortalité toute cause et, pour l'insuline, à une hausse du risque d'acidose et d'infections graves.
Ainsi, cette analyse soutient l'approche moins restrictive du traitement par metformine chez les patients insuffisants rénaux.
(BMJ, publication en ligne du 13 juillet)
/arg/cd/ab/APM

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