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Cancer de la prostate localisé: même mortalité à 10 ans avec traitement ou surveillance active

WASHINGTON, 19 septembre 2016 (APM) - Le traitement d'un cancer de la prostate de stade précoce par chirurgie ou radiothérapie ne modifie pas la mortalité par rapport à une surveillance active après un dépistage positif mais réduit l'incidence des métastases, montre un suivi à 10 ans publié dans le New England Journal of Medicine (NEJM).
En France, le dépistage systématique du cancer de la prostate par dosage du PSA n'est pas recommandé par les autorités en raison des risques de surtraitement (cf dépêche du 22/03/2016 à 14:56). Mais la question fait polémique notamment parmi les urologues (cf dépêche du 21/06/2016 à 18:44) et ce dépistage reste largement pratiqué à titre individuel, ce qui fait que de nombreux hommes se retrouvent en situation d'être traités avec un risque d'effets secondaires ou d'être seulement surveillés.
Une nouvelle étude apporte des éléments supplémentaires pour mieux choisir entre la surveillance active et le traitement par chirurgie ou radiothérapie.
Actuellement, "la meilleure approche initiale pour les cancers de la prostate de stade précoce (à faible risque ou risque intermédiaire) demeure inconnue", rappelle le Pr Anthony D'Amico du Brigham and Women's Hospital et du Dana-Farber Cancer Institute à Boston (Massachusetts), dans un éditorial.
Le Dr Freddie Hamdy de l'université d'Oxford (Royaume-Uni) et ses collègues rapportent les résultats à 10 ans de l'essai PROTECT (Prostate Testing for Cancer and Treatment), un essai randomisé qui a comparé trois attitudes: une surveillance active, une chirurgie et une radiothérapie plus hormonothérapie.
Entre 1999 et 2009, 82.429 hommes de 50 à 69 ans ont eu un dosage du PSA, dont 2.664 ont eu un diagnostic de cancer de la prostate localisé. Parmi eux, 1.643 ont été randomisés entre les trois approches. La surveillance reposait sur une mesure du PSA tous les trois mois la première année puis tous les six à 12 mois ensuite. En cas de hausse de 50% du taux de PSA, l'attitude était revue.
Le critère d'évaluation principal était la mortalité par cancer de la prostate après un suivi médian de 10 ans. Il n'a pas été décelé de différence statistiquement significative. La mortalité à 10 ans était faible, avec 17 décès par cancer de la prostate au total: huit hommes sur 545 du groupe surveillance active sont décédés (1,5 décès pour 1.000 patients-années) contre cinq sur 553 avec la chirurgie (0,9) et quatre sur 545 avec la radiothérapie (0,7). Ce taux de mortalité par cancer de la prostate de l'ordre de 1% était plus faible qu'attendu.
Il n'a pas non plus été détecté de différence significative sur le nombre de décès toutes causes (169 au total, de l'ordre de 10%).
Les critères secondaires montrent que la chirurgie et la radiothérapie étaient associées à une moindre incidence de progression de la maladie et de métastases que la surveillance active. Sous surveillance, 33 hommes ont développé des métastases (6,3 événements pour 1.000 patients-années) contre 13 hommes traités par chirurgie (2,4) et 16 par radiothérapie (3). Sous surveillance, 112 hommes ont eu une progression (22,9 événements pour 1.000 patients-années) contre 46 après chirurgie (8,9) et 46 aussi après radiothérapie (9).
Dans un deuxième article, la même équipe décrit les effets secondaires rapportés par les patients six et 12 mois après la randomisation puis une fois par an avec un taux de réponse de 85% aux questionnaires. La prostatectomie est l'approche qui a le plus d'effets négatifs sur la fonction sexuelle et la fonction urinaire, en particulier à six mois. Même si les patients récupéraient un peu, ils gardaient plus d'incontinence urinaire que dans les autres groupes. Le taux d'utilisation de protections urinaires est passé de 1% initialement à 46% à six mois dans le groupe prostatectomie contre 4% dans le groupe surveillance et 5% dans le groupe radiothérapie. A six ans, 17% des hommes opérés en utilisaient contre 8% des hommes sous surveillance active et 4% de ceux traités par radiothérapie.
La radiothérapie a eu un effet délétère sur la fonction sexuelle, en particulier au bout de six mois, puis l'impact a diminué.
La fonction intestinale était la plus touchée par la radiothérapie à six mois puis les patients récupéraient sauf sur le nombre de selles par jour, qui restait plus élevé.
La qualité de vie liée à la santé n'était pas différente d'un groupe à l'autre.
Au total, 44% des patients placés sous surveillance active n'ont pas reçu de traitement radical et ont donc évité ces effets secondaires.
Le suivi se poursuit pour préciser les données de survie à long terme.
Pour le Pr D'Amico, un suivi médian à 10 ans est encore trop court pour conclure sur le critère d'évaluation principal. "Nous pouvons conclure avec un niveau de preuves 1 que la surveillance par mesure du PSA conduit à plus de métastases que le traitement d'un cancer de stade précoce. Par conséquent, si un homme souhaite éviter un cancer de la prostate métastatique et les effets secondaires du traitement, la surveillance ne devrait être recommandée que s'il a une autre maladie réduisant son espérance de vie à moins de 10 ans", indique le chercheur.
En l'absence de différence de survie selon les options pour le moment, "les hommes avec un cancer de la prostate de bas risque ou de risque intermédiaire peuvent choisir une approche sur les données de qualité de vie et sans avoir peur d'opter pour une thérapie moins efficace", ajoute-t-il.
(NEJM, publication en ligne du 15 septembre)
sl/gb/APM

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