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Efficacité moindre des antidiabétiques en pratique clinique faute d'une observance suffisante

WASHINGTON, 22 août 2017 (APMnews) - L'arsenal d’antidiabétiques n'offre pas, en vie réelle, l'efficacité promise par les essais cliniques randomisés, essentiellement du fait d'une mauvaise observance thérapeutique, selon plusieurs études parues dans Diabetes Care.
Le contrôle glycémique dans le diabète de type 2 est-il illusoire dans la "vraie" vie? C’est ce que suggèrent Steven Edelman de l'université de Californie et William Polonsky du Veterans Affairs Medical Center, tous deux à San Diego, dans un éditorial accompagnant trois études sur le sujet.
Leur bilan est très critique: "Malgré plus de 40 nouveaux traitements du diabète de type 2 approuvés par la Food and Drug Administration (FDA) depuis 2005, les données les plus récentes de National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) montrent que la proportion de patients atteignant un taux d'hémoglobine glyquée inférieur à 7% reste autour de 50%, avec un déclin négligeable entre la période 2003-2006 et 2011-2014."
D'autres sources, concernant des groupes d'assurés particuliers, donnent des résultats encore plus alarmants, avec des taux de patients à la cible allant seulement de 30% à 40%.
Ginger Carls de l'Analysis Group à Menlo Park (Californie) et ses collègues ont mené une étude "quasi expérimentale", qui éclaire sur les causes de l'écart observé entre l'équilibre glycémique atteint en vie réelle et les essais cliniques.
Grâce à la base de données médicales Optum Humedica Smartfile 2007-2014, ils ont comparé le taux d'hémoglobine glyquée (HbA1c) de 221 patients ayant initié un traitement par un agoniste du récepteur du GLP-1 et de 652 par inhibiteur de la DPP4, avec celui de patients comparables au cours de 7 essais randomisés menés auprès de 2.600 patients dans le cas des agonistes du GLP1 et de 4 autres auprès de 1.889 patients pour des inhibiteurs de la DPP4.
Dans la "vraie" vie, les patients présentaient une baisse du taux d'HbA1c inférieure à celle observée dans les essais randomisés, de -0,52 point contre 1,3 point sous agonistes du GLP-1 et de -0,51 point contre -0,68 point sous inhibiteurs de la DPP-4.
Le taux initial d'HbA1c, l'ajout de traitements ou l'observance étaient des facteurs significatifs de la moindre baisse du taux d'HbA1c. La faible observance comptait à elle seule pour environ les trois quarts de l'écart observé.
Dans une autre étude, Kamlesh Khunti du Leicester General Hospital (Royaume-Uni) et ses collègues ont exploité 8 essais observationnels menés sur un total de 318.125 personnes, afin d'étudier le lien entre la faible observance des traitements antidiabétiques et la morbi-mortalité cardiovasculaire.
En moyenne, 37,8% des patients inclus présentaient une faible observance. Le risque de mortalité toute cause était 28% plus élevé et le risque d’hospitalisation 10% plus élevé chez les moins observants par rapport à ceux qui respectaient leur traitement plus de 80% du temps.
Les auteurs rappellent que l'observance n'est peut-être que le reflet d'un comportement général plus sain pour la santé. Mais ils n'ont pas pu vérifier cette hypothèse puisque les études observationnelles ne comportaient pas de groupe placebo.
Ils soulignent surtout, à plusieurs reprises, l'absence d’études présentant les résultats cliniques au regard de l'observance. Preuve, pour eux, que cette dernière n'est pas assez prise en considération.
Or pour ces chercheurs, il est "vital" que les professionnels de santé puissent reconnaître et traiter une faible observance. Mais ils admettent aussi que, jusqu'à aujourd’hui, les interventions ayant visé à améliorer l'observance ont donné des résultats mitigés et que les plus réussies y sont parvenu avec des moyens complexes et un coût significatif.

Bénéfice d'un échange régulier avec les professionnels de santé

Sukyung Chung du Palo Alto Medical Foundation Research Institute et ses collègues ont ainsi mis en évidence, dans une étude portant sur 37.762 patients-années, que le fait de communiquer par messagerie électronique sécurisée avec des professionnels de santé était positif en termes de taux d'HbA1c atteint.
Plus les patients communiquaient avec un professionnel de santé -que l'échange soit initié par l'un comme par l'autre-, et plus la probabilité d'atteindre un taux cible inférieur à 8% était élevée. Le fait de n'échanger aucun message en un an via le portail sécurisé était associé à une moindre probabilité (-17%) d'atteindre la cible d'HbA1c, par rapport au fait d'en échanger au moins un.
De même, par rapport à l'envoi d'un message par an, chaque message supplémentaire augmentait la probabilité d'atteindre la cible: +17% pour 2 messages supplémentaires, +38% pour 3 messages de plus, et +55% pour 4 messages de plus. Cela était d'autant plus net chez les patients non insulinodépendants.
Mais dans leur étude, les professionnels de santé impliqués étaient rémunérés pour les messages envoyés et les chercheurs doutent que ce type d'intervention soit économiquement viable pour un service qui le proposerait gratuitement.
"Au total, ces données obligent ceux d'entre nous qui traitent les patients atteints de diabète à être encore plus vigilants vis-à-vis du risque de faible observance", concluent Steven Edelman et William Polonsky dans leur éditorial, suggérant de développer de nouvelles approches pour aider les professionnels de santé débordés.
(Diabetes Care, éditions en ligne des 11 et 14 août 2017)
arg/ld/vl/APMnews

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