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Psychiatrie: l'Igas plaide pour un territoire unique incluant GHT et CPT

PARIS, 5 février 2018 (APMnews) - L'inspection générale des affaires sociales (Igas) préconise de calquer le zonage des communautés psychiatriques de territoires (CPT) sur celui des groupements hospitaliers de territoires (GHT), dans un rapport relatif à l'organisation et au fonctionnement des soins psychiatriques assorti de huit séries recommandations, publié jeudi.
Ce rapport intitulé "Organisation et fonctionnement du dispositif de soins psychiatriques, 60 ans après la circulaire du 15 mars 1960", et daté de novembre 2017, porte sur "l'architecture du dispositif de soins et non sur les objectifs de la psychiatrie et les pratiques de soins", précisent les auteurs.
Pour rappel, c'est la circulaire du 15 mars 1960 qui a érigé la sectorisation, qui visait à développer les soins ambulatoires par une équipe pluridisciplinaire responsable de la prise en charge de tous les patients d'un territoire.
Aujourd'hui, "les disparités territoriales apparaissent importantes en termes d'équipements, de professionnels, de moyens et d'organisation. Leur justification se heurte à l'insuffisance de la recherche évaluative dans ce domaine", résument-ils dans une note introductive.
A ce constat s'ajoute que "l'offre de soins connaît des évolutions divergentes: alors que le dispositif sectorisé propose des soins de plus en plus diversifiés et implantés dans la cité, le dispositif non sectorisé reste centré sur une hospitalisation indifférenciée et des consultations libérales".
Les inspecteurs déplorent donc que "la complémentarité entre les deux segments [soit] faible", dans un contexte où les ressources financières du secteur privé lucratif sont en plus forte augmentation que celles de la psychiatrie publique.
Pour autant, ils refusent d'imputer les difficultés organisationnelles de la psychiatrie aux seules ressources qui lui sont consacrées: "Les moyens consacrés à la psychiatrie progressent [...] le nombre des psychiatres n'a cessé de progresser ces 13 dernières années."
Mais ils ajoutent que "les moyens sont inégalement répartis et cela explique les difficultés dans lesquelles se trouvent certains services et territoires", en particulier en pédopsychiatrie, où, par ailleurs, le nombre d'hospitalisations augmente, quand en psychiatrie adultes, l'ambulatoire ne cesse de progresser.
"La persistance du constat des inégalités -et des difficultés de la pédopsychiatrie- amène à s'interroger sur la manière dont ces constats sont pris en compte dans l'élaboration des politiques publiques qui ne semblent pas parvenir à y apporter des réponses", commentent-ils.
Ils relèvent aussi que "la pertinence de l'intervention psychiatrique fait l'objet de controverses entre les professionnels de la psychiatrie, s'estimant abusivement sollicités, et leurs partenaires qui ne trouvent pas toujours de réponses à leurs interrogations".
Pour eux, "les acteurs de la santé mentale sont déconcertés face à cinq outils d'organisation à appliquer au dispositif de soins psychiatriques (projet régional de santé (PRS), projet d'établissement, projet médical partagé (PMP) du GHT, convention constitutive de la CPT, et projet territorial de santé mentale (PTSM))".
Ils estiment par ailleurs que "les innovations sont nombreuses mais ne sont pas évaluées et leur financement est souvent précaire", et concluent que "la recherche en santé mentale est insuffisante", faute notamment d'une coordination nationale.
Pour pallier ces difficultés, les inspecteurs dressent huit séries de recommandations, dont plusieurs ont été reprises par la ministre des solidarités et de la santé, Agnès Buzyn, dans son plan d'urgence pour la psychiatrie présenté vendredi, note-t-on (cf dépêche du 26/01/2018 à 16:32, dépêche du 01/02/2018 à 18:13 et dépêche du 02/02/2018 à 11:57).

Un territoire cohérent

Les inspecteurs proposent notamment de "fixer un cadre clair d'organisation du dispositif de soins psychiatriques", dans l'objectif de "gérer le conflit des limites" des missions de la psychiatrie, mais aussi pour identifier "les manques et les insuffisances dans la mise en oeuvre des fonctions à assurer par l'offre de soins, pour guider les stratégies des acteurs de santé et de l'agence régionale de santé (ARS) visant à améliorer la réponse aux besoins".
"L'offre de soins publique et privée, destinée aux enfants et aux adultes, doit exercer 4 grandes fonctions: de soins, d'urgence, de soutien partenarial et d'action inter-partenariale", poursuivent-ils, appelant à ce qu'un texte réglementaire définisse officiellement ces fonctions, "en obéissant à un principe de territorialisation des dispositifs opérationnels".
Les auteurs proposent également de simplifier le cadre territorial de la psychiatrie et de la santé mentale, notamment en "constituant des CPT ayant le même périmètre que les GHT, en définissant le territoire de santé mentale comme étant le territoire de santé, en envisageant la redéfinition des GHT dont le territoire actuel ne correspond pas à celui du territoire de santé", via une disposition législative allant dans ce sens.
Ainsi, "la CPT devient la construction du partenariat dont le dispositif de soins psychiatriques faisant partie d'un GHT a besoin", poursuivent-ils, considérant que "la partie psychiatrique du GHT doit avoir pour mandat de constituer autour d'elle une CPT. La convention constitutive de la CPT et le volet psychiatrique du PMP devront être élaborés en parallèle".

Une meilleure complémentarité public-privé

Pour favoriser la diversification de l'offre de soins, et notamment le développement de l'ambulatoire, tout en réduisant le contraste entre offre publique et privée, les rédacteurs proposent que le contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens (CPOM) constitue l'unique cadre de définition des objectifs et moyens des établissements de psychiatrie.
"L'action publique gagnerait ainsi en simplicité de mise en oeuvre et sans doute en efficacité", estiment-ils, ajoutant que "la contention budgétaire appliquée au privé devrait s'exercer au niveau régional, comme c'est le cas pour le secteur publique en psychiatrie".
Ils prônent par ailleurs une classification des soins, par voie réglementaire, "sous la forme de types de soins et pas de structures, comportant chacun un cahier des charges à établir au niveau national, servant de fondement à la grille tarifaire pour les cliniques privées".
Les inspecteurs proposent également de conditionner les autorisations des cliniques privées et de leurs regroupements au niveau de développement de l'offre privée locale, afin d'éviter une concentration des établissements sur les mêmes zones, en incluant des obligations de participation à la permanence des soins et à l'organisation des urgences.
De même, ils recommandent de ne pas conventionner de psychiatres libéraux en zones sur-dotées, ou sous conditions d'exercice partiel en zone sous-dotées, possiblement via la télémédecine.

Financement et recherche

Le financement de la psychiatrie devrait être mieux réparti, d'après l'Igas, en définissant des règles nationales pour effectuer un rééquilibrage entre les régions, en mixant dotations et tarification à l'activité (T2A), et en rapportant les dotations à la population pondérée, au moins en partie.
A noter que l'association des établissements participant au service publique de santé mentale (Adesm) a publié récemment une note relative au financement de la psychiatrie (cf dépêche du 02/02/2018 à 18:33), proposant elle aussi une meilleure répartition des financements entre régions et établissements.
Concernant la recherche et l'innovation, ils proposent d'organiser au niveau national "un suivi et une évaluation des expérimentations en psychiatrie", de développer la télémédecine en psychiatrie via un plan national dédié, et de financer les innovations notamment via "les excédents de soins en structures médico-sociales"'.
Ils suggèrent aussi d'instaurer un pilotage national de la recherche et des expérimentations en psychiatrie et santé mentale.
Enfin, ils proposent d'élaborer un plan national sur la pédopsychiatrie, et un plan d'investissement en faveur de la psychiatrie quant aux "modalités architecturales les mieux adaptées aux formes prises aujourd'hui par l'hospitalisation psychiatrique", et de définir, par voie réglementaire, les normes s'imposant aux chambres d'isolement.
bd/vl/vib/APMnews

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