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Evaluation pluridisciplinaire et dosages plasmatiques pour améliorer les traitements anticancéreux oraux

PARIS, 19 février 2018 (APMnews) - La sécurité d'emploi et l'efficacité des anticancéreux oraux, notamment celles des thérapies ciblées, peuvent être améliorées par une évaluation pluridisciplinaire préalable, avec notamment un pharmacien clinicien, et en faisant des dosages plasmatiques, selon l'expérience de l'hôpital Cochin décrite vendredi lors de la 2e journée innovation en cancérologie de l'Assistance publique-hôpitaux de Paris (AP-HP).
Il y a actuellement 77 anticancéreux administrés par voie orale, dont 40% de thérapies ciblées. Et cela induit "de nouveaux défis" en termes d'interactions avec les autres médicaments pris par les patients, de gestion des toxicités, de problèmes potentiels d'observance de ces médicaments, a souligné Audrey Thomas-Schoemann du service de pharmacie de Cochin.
De plus, le vieillissement de la population de patients cancéreux augmente la complexité de leur prise en charge, car les plus âgés ont plus de comorbidités, sont plus polymédiqués et plus à risque de iatrogénie médicamenteuse. Un autre problème concerne le cloisonnement des spécialités: les patients polypathologiques peuvent avoir différentes ordonnances, sans qu'il y ait de croisement des informations. Enfin, les doses autorisées des anticancéreux oraux sont standard, identiques pour tous les patients.
C'est dans ce contexte qu'a été développé le programme ARIANE à l'hôpital Cochin. Ce programme a pour but de proposer "une intervention précoce, systématique, avant l'initiation du traitement oral", pluridisciplinaire, dans le but d'individualiser la prescription.
"Le patient est guidé dans le parcours de soins: il vient en hôpital de jour rencontrer les différents intervenants: oncologue, pharmacien, infirmière coordinatrice, et selon les besoins gériatre, cardiologue, diabétologue...". Et à la fin, c'est discuté lors d'une réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP).

Entretien pharmaceutique

"Dans les deux tiers des cas il y a une modification de traitement" lors de cette RCP, a indiqué Audrey Thomas-Schoemann, qui a mis en avant le rôle du pharmacien clinicien. "Le patient âgé reçoit en moyenne sept médicaments, neuf si l'on inclut l'automédication, et on va lui rajouter un traitement anticancéreux oral; d'où l'importance de l'entretien pharmaceutique".
Elle a par ailleurs souligné l'importance d'interroger aussi les patients sur les produits de médecine alternative qu'ils prennent. Environ 40% des patients cancéreux en consomment et il peut y avoir des interactions, parfois inattendues. Par exemple, un patient sous sunitinib (Sutent*, Pfizer) échappait au traitement et cela s'est avéré être lié au fait qu'il buvait 6 tasses par jour de thé vert. Chez un autre, c'est un produit à base de vigne rouge qui a diminué la concentration d'erlotinib (Tarceva*, Roche) et donc a compromis son efficacité.
Audrey Bellesoeur du service de cancérologie du même hôpital a quant à elle montré l'intérêt d'un dosage plasmatique des thérapies ciblées orales.
Avec ces médicaments, "l'index thérapeutique est étroit, il existe une variabilité interindividuelle importante et il y a une relation entre l'exposition plasmatique et l'efficacité ainsi que la toxicité". Avec l'afatinib (Giotrif*, Boehringer Ingelheim) par exemple, il existe une variabilité interindividuelle de la concentration plasmatique de 70%, mais aussi une variabilité intra-individuelle allant jusqu'à 35%.
Les raisons de cette variabilité sont multiples: âge, composition corporelle, comorbidités, polymorphismes génétiques, autres médicaments, observance...

L'imprécision de ces produits de médecine "de précision"

Paradoxalement, avec ces médicaments de médecine dite "de précision", on se trouve en réalité devant une "imprécision" importante, a fait remarquer Audrey Bellesoeur.
L'enjeu est donc de "trouver l'équilibre pour éviter la toxicité tout en maintenant l'efficacité". Mais, ces médicaments ont été évalués dans des essais sur des patients très sélectionnés, et en pratique il apparaît difficile de déterminer quel effet ils auront chez un patient donné. D'où l'intérêt d'un suivi thérapeutique pharmacologique, qui permet de comprendre ce qu'on observe en clinique et d'ajuster la prise en charge.
Elle a cité l'exemple d'une patiente sous erlotinib qui progressait: le dosage du médicament a permis de montrer qu'elle était sous-dosée; la dose a donc été augmentée et elle a eu 9 mois de répit. Puis elle a de nouveau progressé: la concentration du médicament a encore été mesurée, mais cette fois elle était suffisante, ce qui a conduit les chercheurs à suivre une autre piste pour comprendre la récidive, en s'intéressant à la présence d'une résistance.
De même, en cas de toxicité sévère d'une thérapie ciblée, la mesure de la concentration du produit apporte un élément de décision: soit la concentration est trop élevée et on peut alors diminuer la dose, soit elle est normale et il faut alors envisager de changer de traitement.
Ainsi, "la médecine de précision ce n'est pas seulement analyser la tumeur mais aussi analyser le comportement du médicament. On ne s'intéresse pas qu'à la cible, mais aussi à la flèche".
fb/ab/APMnews

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