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Urgences: une instruction rappelle les leviers pour anticiper les tensions estivales

PARIS, 4 juin 2018 (APMnews) - Une instruction mise en ligne vendredi détaille les différents leviers afin d'anticiper les tensions estivales attendues cet été pour certaines structures de médecine d'urgence.
Signée le 23 mai, cette instruction de la direction générale de l'offre de soins (DGOS) et du secrétariat général du ministère chargé des affaires sociales est destinée aux directeurs et directrices des agences régionales de santé (ARS).
Elle a été rédigée suite à une concertation au premier trimestre 2018 avec les acteurs de la médecine d’urgence (représentants des professionnels, fédérations, conférences hospitalières et ARS).
Il est rappelé dans ce document que "la période des congés peut être pour certains établissements une période de tensions concernant leurs structures de médecine d’urgence" avec notamment des "difficultés à remplir les tableaux de garde ou à maintenir une offre de soins complète" qui "apparaissent récurrentes depuis plusieurs années".
"Une méthode d’analyse et des solutions permettant d’anticiper les situations de rupture pouvant affecter l’offre de soins" est proposée dans l'instruction afin "de sécuriser le fonctionnement des structures de médecine d’urgence".
Dans une première partie, il est préconisé de prendre en compte plusieurs indicateurs pour identifier les établissements susceptibles d'être sous tension.
Les ARS doivent établir un constat des années précédentes où les difficultés sont illustrées par des "tableaux de garde incomplets", un recours "important" à l'intérim, "des fermetures intempestives partielles ou totales", une activité "saisonnière plus intense", est-il souligné.
Pour l'année en cours, elles doivent mettre en lumière la "fragilisation de l’équipe médicale ponctuelle", "la fragilisation de l’offre de soins libérale", les "tableaux de présence incomplets pour la période considérée", le "recours croissant à l’intérim avec la présence de nouveaux intérimaires" et les "difficultés à trouver des intérimaires" et le "recours fréquent aux dispositifs de gestion des situations sanitaires exceptionnelles".
Ensuite, un recueil d’informations doit être effectué avec une "analyse de données organisationnelles et quantitatives (effectifs) sur les structures" présentes dans le territoire de chaque ARS.
Une analyse des causes à l’origine des difficultés rencontrées sur la tension liée à l’affluence de patients, celles liées à une fragilisation de l’organisation au sein des urgences et celles corrélées à une carence de lits d’aval doit également être effectuée.
Il est ensuite préconisé d'analyser et consolider le maillage territorial de l’accès aux soins urgents en visant un objectif d'accès "en moins de 30 minutes" pour les populations.
Enfin, selon l'instruction, il est nécessaire d'"identifier des ressources mobilisables (internes et externes à chaque établissement) et le moyen de les solliciter le cas échéant", d'"identifier les activités pouvant être suspendues si besoin", de "s’interroger sur les caractéristiques et la pertinence des activités connexes lorsqu’elles sont placées sous la responsabilité d’urgentistes" et enfin "d'évaluer les conséquences sur le fonctionnement des services partenaires, des institutions et des collectivités territoriales".

Un chantier pour "repenser l’organisation de la médecine d’urgence"

La deuxième partie de l'instruction est consacrée à la "mobilisation des différents acteurs". Celle-ci passe par une "adaptation par l’établissement de son organisation interne" avec le recours à la "souplesse dans la mise en oeuvre des obligations de service liées au travail clinique posté" dans le cadre de l'application du référentiel national de gestion du temps de travail, mais aussi par le recours à la mise en place des équipes médicales communes d’urgentistes dans le cadre des groupements hospitaliers de territoire (GHT), ainsi que les "mutualisations de lignes de garde SU [service des urgences]-Smur" afin de "permettre la présence simultanée de plusieurs lignes de garde urgentiste". Le document insiste également sur la nécessité de "sensibiliser" la population "sur l’importance d’appeler son médecin traitant et le Samu-centre 15 avant de se déplacer".
Autre solution mentionnée dans l'instruction: la mise en oeuvre du dispositif de gestion des situations sanitaires exceptionnelles. Il est relevé que ce dispositif permet "l'ajout de lits supplémentaires", "le pilotage de la déprogrammation selon des critères qualitatifs et quantitatifs établis", "la gestion des moyens matériels et humains supplémentaires rappelés progressivement et adaptés à la situation" et "l’information sur la situation auprès des partenaires" que sont les médecins libéraux ou le Samu, entre autres.
Il est également évoqué dans l'instruction la possibilité de créer un pool régional d’urgentistes, comme cela s'est déjà fait l'été précédent dans certaines régions. Dans ce cadre, des médecins urgentistes se déclarent volontaires auprès de l’ARS pour être "disponibles en cas de défaillance d’une structure des urgences sur un territoire".
En dernier recours, en cas de "situation sanitaire exceptionnelle avérée", reste la possibilité d'utiliser la réserve sanitaire (cf dépêche du 25/07/2016 à 12:02).
Il est expliqué dans l'instruction que "pour certains établissements, les mesures d’anticipation et d’aménagement de l’organisation exposée pourraient ne pas être suffisantes et se posera alors la question du maintien de l’autorisation de médecine d’urgence". Cette réflexion "peut se mener également en amont d’une période de crise, lorsqu’il existe par ailleurs une autre structure de médecine d’urgence en proximité, assurant une couverture adéquate pour la population", selon l'instruction.
Il est par ailleurs indiqué dans le document que le chantier de la réforme du droit des autorisations d’activités de soins s'ouvre. Il "permettra de repenser l’organisation de la médecine d’urgence" et "d’apporter les évolutions nécessaires au cadre réglementaire qui régit aujourd’hui l’organisation de l’aide médicale urgente".
La réforme devrait aider à "moderniser les régimes d’autorisation en prenant mieux en compte l’articulation avec la médecine de ville et l’accès aux soins non programmés, la gradation des plateaux techniques, la qualité et la sécurité de la prise en charge, l’innovation". Autre objectif affiché: préserver l’attractivité des établissements et de l’activité auprès des professionnels de l’urgence.
Le chantier se déroulera jusqu'en 2019 en vue de la publication de nouveaux textes pour une application l'année suivante. Un groupe de travail sur la médecine d’urgence débutera ses travaux "prochainement", est-il précisé dans l'instruction.
A noter qu'un décret publié vendredi ouvre la possibilité d'une astreinte médicale en cas de faible activité de la structure des urgences et du Smur. Il vise à donner plus de souplesse aux établissements et à sécuriser des situations locales difficiles en termes de démographie médicale (cf dépêche du 01/06/2018 à 11:32).
jyp/ab/APMnews

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