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Le directeur de la Cnam estime le coût de la "non-qualité" en santé à 40 milliards d'euros annuels

(Par Bruno DECOTTIGNIES, aux Rencontres de la Baule de la conférence nationale des URPS médecins)
LA BAULE (Loire-Atlantique), 3 septembre 2018 (APMnews) - Le directeur général de la Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam) a estimé le coût de la "non-qualité" en santé à 40 milliards d'euros par an, lors d'une table ronde vendredi, aux Rencontres 2018 de La Baule organisées par la conférence nationale des unions régionales de professionnels de santé (URPS) médecins libéraux.
Cette table ronde réunissait également Elisabeth Hubert, présidente de la Fédération nationale des établissements d'hospitalisation à domicile (Fnehad), Jean Kramarz, directeur santé d'AXA assistance, et Laurence Comte-Arassus, présidente de Medtronic France.
Nicolas Revel a renvoyé l'assistance au rapport charges et produits 2019 (cf dépêche du 06/07/2018 à 10:35) concernant le coût financier dû à la "non-qualité" dans le système de santé, se basant à la fois sur le rapport 2017 de l'Organisation de coopération et de développement économiques (OCDE) relatif à la santé (cf dépêche du 13/11/2017 à 17:51), "le plus transverse", et sur une étude de l'assurance maladie datant de 1992, qui estiment respectivement ce coût à 20% des dépenses de santé et 120 milliards de francs (18,3 milliards d'euros), soit 18% des dépenses de santé de l'époque.
"Ce 20%, lorsqu'on l'applique à ce que sont nos ordres de grandeur économiques, c'est un chiffre considérable, puisque la dépense de santé en France est aujourd'hui de 200 milliards d'euros" dont 20% représentent "un gisement de 40 milliards", a-t-il affirmé.
"Je ne suis pas en train de vous dire que ce chiffre-là, on le grave dans le marbre, car on voit bien que tout ceci relève par définition de conventions scientifiques et d'extrapolations, mais on voit qu'il y a des formes de convergences sur ces deux exemples comme sur bien d'autres", a-t-il nuancé son propos.
En guise de mise en perspective, il a rappelé que la progression annuelle de l'objectif national de dépenses de l'assurance maladie (Ondam) était annuellement de 4 milliards d'euros, et que les économies induites par le respect de l'Ondam représentent 2% des dépenses, soit 4 milliards d'euros également.

Rééquilibrer les leviers de la régulation des dépenses en faveur de la pertinence et de la qualité

Il a ensuite rappelé que la régulation des dépenses du système de santé se faisait soit par "les leviers de la pertinence [...] qui interviennent sur le volume des soins", soit par le levier tarifaire, dont l'importance s'accroît avec le volume des actes, "non sans conséquences sur les conditions d'exercice des professionnels".
Nicolas Revel a alors plaidé pour un "rééquilibrage" entre ces deux "familles de leviers" pour être "plus efficaces collectivement dans la mobilisation d'action autour de la pertinence et de la qualité".
"L'assurance maladie porte, et de longue date, cette conviction, parce qu'elle essaye, par ces différentes compétences et moyens d'action, d'agir en ce sens" a-t-il affirmé, concédant ne pas toujours être "crédité de cela".
Il a alors cité pour "élément de preuve" le protocole 2018-2020 signé entre l'Union nationale des caisses d'assurance maladie (Uncam) et la Fédération nationale des médecins radiologues (FNMR) (cf dépêche du 26/04/2018 à 16:41), qui "dans ses versions antérieures était construit sur une baisse tarifaire" et est basé désormais sur "un autre équilibre, avec à la fois des actions de pertinence, pour une part majoritaire, et puis des actions portant sur l'ajustement des tarifs".

Associer les professionnels à la rédaction des recommandations

Afin d'améliorer la pertinence et la qualité des soins, Nicolas Revel a parlé d'une "méthode collective, un travail collectif", citant les recommandations de la Haute autorité de santé (HAS) ou "bien plus modestement, de l'assurance maladie".
"Il y a une nécessité d'associer d'avantage les conseils nationaux professionnels à ces travaux", a-t-il estimé, "dans des modalités de travail qui ont commencé à se mettre en place, et qui doivent à mon sens être approfondies, accélérées, pour pouvoir être plus rapidement efficaces".
"Nous avons pris dans le cadre de la transformation du système de santé des initiatives depuis quelques mois, elles vont je pense s'accélérer et s'étendre à d'autres conseils nationaux professionnels (CNP) que ceux qui ont été mobilisés au cours des derniers mois", à savoir les rhumatologues et les cardiologues.
Sur ce point, la présidente du collège de la HAS, Dominique le Guludec, avait invité vendredi matin les médecins libéraux à rejoindre les groupes de travail de la HAS, sans quoi cette dernière ne saurait pas évaluer, par exemple, les maisons de santé.

4 leviers complémentaires

Nicolas Revel a par ailleurs mentionné "4 leviers complémentaires à mobiliser d'avantage" pour favoriser la pertinence et la qualité des soins, à savoir l'accès à l'information des professionnels de santé (recommandations et données individuelles des patients), l'organisation des soins (autorisations et seuils d'activité), la formation initiale, et les rémunérations collectives incitatives.
Au titre de ce dernier levier, il a évoqué 170 projets enregistrés dans le cadre des trois appels à manifestations d'intérêt relatifs aux innovations organisationnelles (cf dépêche du 25/07/2018 à 18:15) et 200 projets transmis aux ARS ou au guichet national, se réjouissant d'un "vrai potentiel de transformation des modes de rémunération".
Il a ainsi repris peu ou prou les quatre priorités évoquées en avril par Dominique le Guludec (cf GL8P7QKSL) dans le cadre de sa mission sur la pertinence et la qualité des soins s'inscrivant dans la préparation de la transformation du système de santé, dont les conclusions sont attendues pour courant septembre (cf dépêche du 21/08/2018 à 11:32).

Pour Elisabeth Hubert, les médecins doivent s'approprier l'évaluation de la qualité

Intervenant après Nicolas Revel, Elisabeth Hubert a estimé que la profession médicale était globalement en retard en termes d'évaluation de la qualité, comparativement à l'ensemble de la société.
Elle a enjoint les médecins libéraux à se doter eux-mêmes d'indicateurs d'évaluation de la qualité des actes. "Si vous ne le faîtes pas, si vous ne vous l'appropriez pas, d'autres le feront à votre place", a-t-elle prévenu, appelant par ailleurs à ce que la Haute autorité de santé devienne le régulateur unique.
"Il faut se garder d'avoir de multiples acteurs vennant remettre une couche d'indicateurs" a-t-elle affirmé, expliquant que "dans certaines régions", les agences régionales de santé (ARS) imposaient des conditions "inapplicables" à l'hospitalisation à domicile (HAD), en additionnant les indicateurs qualité.
"Si le monde de la santé et de l'ambulatoire ne s'approprie pas la démarche d'évaluation de la qualité, c'est la liberté des médecins qui sera en cause", a-t-elle insisté, ajoutant que les médecins devaient devenir des experts en la matière, que "des experts devaient sortir de leurs rangs".
bd/ab/APMnews

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