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Diabète de type 2: la dapagliflozine bénéfique sur les décès cardiovasculaires et insuffisances cardiaques aussi en prévention primaire

CHICAGO, 12 novembre 2018 (APMnews) - L'antidiabétique oral inhibiteur du SGLT2 dapagliflozine (Forxiga*/Farxiga*, AstraZeneca) réduit les décès cardiovasculaires et les insuffisances cardiaques aussi bien chez les patients diabétiques atteints de maladie cardiovasculaire que chez ceux ne présentant que des facteurs de risque, selon les résultats de l'essai DECLARE-TIMI 58 présentés samedi au congrès de l'American Heart Association (AHA) à Chicago.
La présentation, faite en session late-breaking science, a également inclus les résultats d'une méta-analyse sur les 3 grands essais de morbi-mortalité menés avec des inhibiteurs du SGLT2: EMPA-REG OUTCOME sur l'empagliflozine (Jardiance*, Boehringer Ingelheim/Lilly), CANVAS sur la canagliflozine (Invokana*, Janssen, groupe Johnson & Johnson) et DECLARE-TIMI 58. Les résultats de DECLARE-TIMI 58 sont publiés en même temps dans le New England Journal of Medicine (NEJM) et ceux de la méta-analyse dans The Lancet.
Les essais cardiovasculaires sur les antidiabétiques lancés ces dernières années ont pour premier objectif de vérifier leur sécurité au niveau cardiovasculaire, en démontrant une non-infériorité par rapport au placebo. Mais certains ont même montré des bénéfices. Des analyses de supériorité ont ainsi été réalisées notamment dans DECLARE-TIMI 58.
Par ailleurs, les bénéfices observés dans les essais précédents concernaient essentiellement la prévention secondaire, c'est-à-dire des patients présentant déjà une maladie cardiovasculaire.
L'essai DECLARE-TIMI 58 a inclus plus de 17.000 patients diabétiques de type 2 qui présentaient soit de multiples facteurs de risque cardiovasculaire mais sans maladie établie, soient avaient déjà une maladie cardiovasculaire. Ils ont été randomisés entre la dapagliflozine et un placebo en sus d'un traitement standard du diabète de type 2. Le suivi médian a été de 4,2 ans.
Deux cocritères primaires ont été évalués. Sur le critère des décès cardiovasculaires et hospitalisations pour insuffisance cardiaque, non seulement la dapagliflozine était non inférieure au placebo, mais sa supériorité a été montrée, avec une réduction statistiquement significative du risque de 17% (4,9% contre 5,8%). Ce bénéfice reposait essentiellement sur la diminution des hospitalisations pour insuffisance cardiaque (-27%).
Sur le critère des évènements cardiovasculaires indésirables majeurs (MACE: décès cardiovasculaires, infarctus, accidents vasculaires cérébraux -AVC- ischémiques), la non-infériorité a été prouvée, mais pas la supériorité, malgré une tendance favorable à la baisse sous dapagliflozine (8,8% contre 9,4%).
La dapagliflozine a été également associée à une baisse statistiquement significative de 24% du risque d'évènement rénal, tandis que la mortalité de toute cause n'était pas significativement diminuée ni augmentée.
L'analyse des cocritères primaires en fonction de la présence ou non d'une maladie cardiovasculaire au départ, ou simplement de facteurs de risque cardiovasculaire, montre que le bénéfice de la dapagliflozine sur les décès cardiovasculaires et insuffisances cardiaques est observé dans les 2 populations, avec une réduction du risque de 17% chez les patients ayant une maladie cardiovasculaire, et de 16% chez ceux ayant des facteurs de risque.

Les inhibiteurs de SGLT2 à envisager avec ou sans maladie cardiovasculaire

Stephen Wiviott du Brigham and Women's Hospital à Boston, principal investigateur de cette étude, a enchaîné avec la présentation des résultats d'une méta-analyse qu'il était prévu de faire une fois les résultats de DECLARE-TIMI 58 disponibles. Elle visait à déterminer avec plus de force l'impact de la présence ou non d'une maladie cardiovasculaire initiale sur le bénéfice cardiovasculaire des inhibiteurs de SGLT2.
Il en ressort qu'en ce qui concerne les MACE, les inhibiteurs de SGLT2 ont un bénéfice modéré, confiné aux patients ayant une maladie cardiovasculaire: le risque relatif chez ces patients est réduit de 14% avec ces médicaments.
Concernant les décès cardiovasculaires et hospitalisations pour insuffisance cardiaque, un bénéfice est observé dans les 2 populations, le risque étant diminué de 24% en présence d'une maladie cardiovasculaire, et de 16% en présence de simples facteurs de risque.
"Ces données avec la dapagliflozine de l'essai DECLARE-TIMI 58 étendent le bénéfice des inhibiteurs de SGLT2 à une population plus large de patients pour la prévention primaire et secondaire", conclut Stephen Wiviott dans sa présentation Powerpoint.
"Ces données suggèrent que les inhibiteurs de SGLT2 devraient être envisagés chez les patients atteints de diabète de type 2 sans se soucier de la présence d'une maladie cardiovasculaire liée à l'athérosclérose ou d'un antécédent d'insuffisance cardiaque, étant donné que les inhibiteurs de SGLT2 réduisent l'HbA1c [hémoglobine glyquée] en sécurité et réduisent le risque d'hospitalisation pour insuffisance cardiaque et de progression de la néphropathie chez un large spectre de patients diabétiques de type 2", commentent les auteurs de la méta-analyse dans The Lancet.
(NEJM, publication en ligne du 10 novembre; The Lancet, publication en ligne du 10 novembre)
cd/gb/APMnews

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