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Transports sanitaires: il faut revoir le pilotage et l'accompagnement de la réforme (mission Igas)

PARIS, 21 janvier 2019 (APM news) - La pause dans la mise en oeuvre de la réforme du financement des transports sanitaires, préconisée par la mission flash conduite par l'inspection générale des affaires sociales (Igas), doit permettre de revoir le pilotage et l'accompagnement, en développant le rôle des agences régionales de santé (ARS), selon le support de restitution des conclusions de la mission dont APMnews a eu copie.
Face aux difficultés de mise en oeuvre de la réforme, la ministre des solidarités et de la santé, Agnès Buzyn, avait annoncé le lancement de cette mission (cf dépêche du 06/12/2018 à 16:29). Elle a été menée entre le 11 décembre 2018 et le 15 janvier par Benjamin Ferras, Alain Meunier et Angel Piquemal.
Ses conclusions, présentées vendredi aux représentants des transporteurs et des établissements de santé, se fondent sur des échanges réalisés au niveau national, des déplacements dans 4 régions (Auvergne-Rhône-Alpes, Bourgogne-Franche-Comté, Ile-de-France, Provence-Alpes-Côte d'Azur), le traitement de signalements par les acteurs et un questionnaire aux ARS.
Après consultation des parties concernées, les décisions sur les suites données à la mission seront prises dans les prochains jours, a annoncé vendredi le ministère (cf dépêche du 18/01/2019 à 18:58).
Outre la nécessité de sortir "des postures et jeux d'acteurs, tant du côté des pouvoirs publics" que des établissements et transporteurs, la mission insiste sur le caractère "inéluctable" de la réforme empêchant un arrêt définitif mais impliquant une révision des modalités et du rythme de déploiement. Il lui semblerait ainsi judicieux de décider d'une "pause temporaire" dans son déploiement "pour d'une part apporter les clarifications nécessaires et d'autre part, mettre en oeuvre le dispositif de gouvernance proposé".
Les inspecteurs appellent à confier aux ARS la communication globale sur la réforme et à leur faire jouer "un rôle clef dans le pilotage de la réforme", tout en prévoyant un dispositif "adapté et dédié au pilotage et au suivi de la réforme" au sein du ministère chargé de la santé.
Ils évoquent un pilotage associant la Caisse nationale de l'assurance maladie (Cnam) et les caisses primaires d'assurance maladie (CPAM) ainsi que la direction de la sécurité sociale (DSS), la direction générale de l'offre de soins (DGOS) et les ARS, ainsi que l'ouverture de sièges à des personnalités qualifiées dans ces instances pour garantir la représentativité de l'ensemble des acteurs.
Pour eux, la réforme n'a pas été déclinée au niveau territorial de manière satisfaisante, le sujet des transports ayant souvent été considéré comme "annexe". Les ARS ont pris conscience tardivement des besoins à satisfaire et n'ont pas été mobilisées de manière standardisée et pilotée. A l'inverse, les CPAM se sont particulièrement mobilisées mais avec des actions probablement trop tardives.
Au-delà du comité de suivi national et des comités régionaux, la mission préconise des instances ad hoc chargées des travaux et de la concertation (financement des établissements, accompagnement des transporteurs, rapprochement entre offre et demande, prise en charge des patients).
Les inspecteurs suggèrent la mise en place d'un dispositif national de signalement ouvert aux ARS, aux caisses d'assurance maladie, aux patients, aux établissements, aux transporteurs et à leurs représentants.
Un dispositif de soutien aux transporteurs leur apparaît par ailleurs nécessaire: suivi national régulier de la situation du secteur, délais de paiement et de reports d'échéance pour les prélèvements obligatoires, soutiens ponctuels…
De même, pour les établissements, un dispositif serait à prévoir pour ceux rencontrant des difficultés financières, pour les aider dans leurs procédures d'achat et de marché et le choix de solutions techniques (déploiement de plateformes de commande pilotées par les établissements).
Pour supprimer les "effets d'éviction" de certains transporteurs, la mission appelle à faire suivre par les CPAM, en lien avec les ARS, la concentration de la dépense de transports sanitaires sur certains acteurs.

Un nouveau cadre normatif et une révision du périmètre

Durant la pause, l'Igas recommande de cesser les procédures en cours de notification, de réexaminer au cas par cas celles passées ou les mesures transitoires et de revenir aux procédures préexistantes d'achat et de régulation (tour de rôle et tarifs conventionnels).
Cela devrait donner le temps de reprendre le cadre normatif (nouveau décret, nouvelle circulaire au contenu opposable affirmé, avec les étapes de conduite du projet…).
La mission recommande de clarifier le périmètre d'application de la réforme, de réexaminer le mode de traitement de la dialyse, de sortir du champ la dialyse à domicile et en particulier la dialyse péritonéale, de lever les dernières incertitudes concernant l'hospitalisation à domicile (HAD) et de réexaminer la problématique des permissions de sortie (création d'un droit pour les personnes en situation de handicap lourd et irréversible nécessitant des soins lourds et constants).
Elle estime qu'une circulaire devra clarifier notamment le mode de recours au groupement par les transporteurs et les règles applicables, la définition des prix ou le caractère prohibé ou disproportionné de certaines exigences techniques des acheteurs. Il faudra également des dispositions nouvelles pour les groupements et acteurs de l'intermédiation et pour la prévention des conflits ou fraudes pouvant intervenir entre une filiale transport et une filiale établissement d'un même groupe.
La mission met par ailleurs l'accent sur la création d'un cadre d'analyse et de travail indispensable aux ajustements nécessaires de la réforme (aménagements dans le financement des établissements, remontées des informations à l'Agence technique de l'information sur l'hospitalisation -ATIH-, convergence entre les actions de régulation en cours concernant les transporteurs).
Enfin, elle liste des pistes complémentaires à approfondir: définir une régulation mettant le patient au centre des processus, analyser l'offre des transporteurs, le métier d'ambulancier ainsi que les potentialités et limites des solutions de plateformes tant pour les acheteurs (ville et hôpital) que pour les transporteurs…

Des dysfonctionnements à éradiquer rapidement

Dans l'ensemble, la mission insiste sur le fait que la réforme a conduit à des dérives et dysfonctionnements non souhaités. Ceux-ci doivent "impérativement et dans les délais les plus courts être éradiqués" car ils "participent d'une trajectoire totalement insoutenable à court/moyen et long terme, tant pour les établissements, pour le secteur du transport sanitaire que pour les pouvoirs publics".
Toutefois, ce n'est pas la réforme en tant que telle qui pose des difficultés mais bien ses modalités concrètes de mise en oeuvre, soulignent les inspecteurs. Elle n'a pas été vraiment effective au 1er octobre 2018, elle a été appliquée souvent par à coup et le plus souvent dans une urgence contreproductive.
Elle a percuté en premier les petits transporteurs puis des plus importants n'ayant pas obtenu les marchés escomptés ou n'ayant pas souhaité participer aux procédures en cours. Les pertes, difficiles à chiffrer, peuvent varier de 30% à 60% pour les plus concernés, avec une perte de marchés historiques. Ceux ayant décroché des marchés pointent néanmoins les remises consenties, les changements organisationnels associés et l'allongement des délais de paiement.
Les établissements ont été confrontés à de nombreuses incertitudes liées à leur sentiment de "mal acheter" des transports, aux contraintes organisationnelles internes (formations, nouvelles solutions logicielles, procédures…) et externes (coordination avec les autres établissements) ainsi que par rapport aux financements dont ils bénéficient.
Pour la mission, l'insuffisance de la préparation des acteurs a conduit à des "dévoiements importants". Elle constate qu'alors même que le Parlement s'était prononcé à deux reprises sur le sujet, "à de rares exceptions près, les acteurs de terrain ont indiqué que la mise en oeuvre au 1er octobre [2018] a constitué un élément de surprise très important voire de 'sidération' tant pour les établissements que pour les transporteurs".
Elle estime que le temps de mise en oeuvre et l'implication des acteurs ont été sous-estimés. Pour autant, elle ne considère pas que seul le ministère est responsable. La concertation a déjà mal débuté en raison de la découverte d'erreurs de chiffrage, est intervenue "relativement tardivement" et a permis de préciser des éléments clés mais pas de "caler certains détails techniques pourtant d'une importance majeure".
La mission observe que cette concertation a surtout consisté pour les acteurs à rappeler leurs positions de principe, "nombre d'entre eux continuant à escompter" que la réforme soit reportée voire arrêtée.
cb/nc/APMnews

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