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Pénurie de ventilateurs : la Sfar opposée au partage d'appareil entre patients

PARIS, 8 avril 2020 (APMnews) - La Société française d'anesthésie et de réanimation (Sfar) ne recommande pas le partage de ventilateur entre plusieurs patients, possibilité évoquée face à la pénurie potentielle de matériel, dans le contexte épidémique lié au Covid-19, selon un avis mis en ligne sur son site samedi.
La possibilité de placer plusieurs patients sur un seul et même ventilateur a récemment été évoquée face à l'éventualité d'un excès de patients devant bénéficier d'une ventilation artificielle au regard du nombre de ventilateurs disponibles, rappelle la Sfar.
Dans une contribution à l'élaboration de recommandations sur les modalités d'utilisation de cette option dans le contexte épidémique actuel, la Sfar indique qu'elle "ne recommande pas cette stratégie thérapeutique" dans ce contexte particulier et "conseille fortement aux cliniciens de ne pas tenter de partager des ventilateurs entre plusieurs patients en raison notamment du manque de données de sécurité avec les équipements actuels".
Elle souligne qu'une recommandation similaire a été formulée par la Society of Critical Care Medicine (SCCM), l’American Association for Respiratory Care (AARC), l’American Society of Anesthesiologists (ASA), l’Anesthesia Patient Safety Foundation (ASPF), l’American Association of Critical-Care Nurses (AACN), et l’American College of Chest Physicians (CHEST).
Une telle logique de partage de ventilateur pourrait répondre au besoin de sauvetage de patients en situation d'insuffisance respiratoire aiguë en contexte de pénurie, mais cela ne pourrait théoriquement fonctionner que dans certaines situations (patients dont les caractéristiques mécaniques du système respiratoire -compliance et résistance- sont similaires et maintenues comme telles, et pour lesquels, surtout, il existe un plan pour rendre rapidement disponible une ventilation mécanique individualisée).
Mais "ces conditions sont rarement remplies dans le contexte de l'épidémie de Covid-19", explique la Sfar.
"La physiopathologie du syndrome de détresse respiratoire aigu (SDRA) est complexe et implique de possibles changements rapides de mécanique respiratoire en rapport avec l’évolution de la maladie et la stratégie de réanimation mise en place. Ventiler un seul patient en SDRA est une tâche délicate, tenter d’en ventiler plusieurs, compte tenu des problèmes évoqués, pourrait ainsi exposer les patients à des complications graves voire à un risque de surmortalité pour tous les patients."
La société savante évoque également plusieurs limites au partage de ventilateur, telles que l'impossibilité d'un monitorage fiable pour chaque patient, la difficulté voire l'impossibilité de la surveillance et de la gestion individualisée des alarmes, la nécessité d'une interruption de la ventilation si une complication brutale survient chez un des patients, ce qui "impliquerait un arrêt de la ventilation pour tous les patients et un risque d’aérosolisation du virus (donc une exposition des équipes de soin) lors du passage à une ventilation au ballon".
Il existe aussi un risque théorique de transmission de charge virale ainsi que d’échange de volume de gaz entre les patients par effet "Pendelluft", souligne-t-elle.
"Si l’utilisation d’un respirateur peut sauver la vie d’un seul individu, son utilisation sur plusieurs patients à la fois peut entraîner l’échec du traitement pour tous", conclut-elle.

Les spécificités de la sédation du patient Covid en réanimation précisées

Face à un autre risque de pénurie, celle des curares et sédatifs, la Sfar a également mis en ligne samedi une contribution sur les spécificités de la sédation du patient Covid en réanimation.
Elle rappelle que la sédation profonde avec éventuellement curarisation au cours du SDRA "a comme objectif principal d’améliorer la compliance thoraco-pulmonaire et de supprimer la commande ventilatoire pour faciliter l’adaptation du patient au ventilateur et la tolérance à l’hypercapnie liée au recours à la ventilation protectrice à petits volumes".
Le recours immédiat à la sédation profonde et prolongée (2 semaines) avec curarisation "n'est pas forcément la stratégie à appliquer à tous les patients admis en réanimation pour SDRA-Covid", car la compliance thoraco-pulmonaire dans les premiers jours de l'installation du SDRA lié au Covid est le plus souvent normale ou élevée, en l'absence d'infection bactérienne, et la commande ventilatoire souvent altérée.
La Sfar cite des recommandations publiées en 2018 dans Critical Care Medicine, qui "soulignent l’intérêt d’une sédation-analgésie adaptée à l’état initial du patient, modulable dans le temps, la plus légère possible (échelle RASS entre -2 et +1) et anti-nociceptive (échelle BPS < 5 au repos et aux soins douloureux).
Elle explique que 2 questions indissociables doivent se poser quotidiennement devant un patient Covid ayant une intubation trachéale: a-t-il besoin d'une ventilation contrôlée en volume (VC ou VAC)? Et a-t-il besoin d'une sédation profonde avec curarisation?
Le document répond à ces questions en fonction de la présence de différents paramètres: agitation, épisodes incoercibles de toux, troubles de la commande ventilatoire, hypoventilation alvéolaire ou SDRA sévère nécessitent une ventilation contrôlée en volume, et donc une sédation analgésie; troubles sévères de la compliance thoraco-pulmonaire, asynchronie ventilatoire malgré la sédation, agitation malgré l'optimisation des réglages ventilatoires, de l'analgésie et de l'anxiolyse, justifient une sédation profonde avec curarisation.
La Sfar précise quels produits privilégier, pour quelle durée et comment, à quelle fréquence les administrer.
Chez les patients ne présentant pas les paramètres justifiant une ventilation contrôlée en volume ou sédation profonde avec curarisation, le document propose aussi des modalités de prise en charge alternatives.
cd/ab/APMnews

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