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Fibrillation atriale: la warfarine associée à un risque accru d'AVC hémorragique en cas de maladie rénale terminale

WASHINGTON, 14 avril 2020 (APMnews) - Chez les patients souffrant d'une maladie rénale chronique au stade terminal et d'une fibrillation atriale, la warfarine est associée à un risque significativement accru d'accidents vasculaires cérébraux (AVC) hémorragiques et n'apporte aucun bénéfice sur la prévention des AVC ischémiques, des hémorragies majeures ou de la mortalité, selon les résultats d’une méta-analyse américaine publiée dans JAMA Network Open.
L'anticoagulation est associée à une diminution du risque d'AVC ischémique chez les patients présentant une fibrillation atriale. Ces résultats restent toutefois incertains chez les patients souffrant d'une maladie rénale chronique au stade terminal prenant de la warfarine.
Ainsi, l'American Heart Association/American College of Cardiology (AHA/ACC) recommandent la warfarine alors que l'European Cardiovascular Society (ESC) souligne un manque de preuves pour émettre une telle recommandation et que la fondation internationale Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) s'est positionnée en défaveur du recours à la warfarine chez les patients atteints d'une maladie rénale terminale.
Mandeep Randhawa de la University State Michigan à Kalamazoo et ses collègues ont effectué une revue systématique de la littérature sur le sujet. Dans une méta-analyse de 15 études rétrospectives observationnelles, ils ont évalué l'intérêt du recours à la warfarine chez les patients atteints de fibrillation atriale et d'une maladie rénale chronique terminale (définie par un débit de filtration glomérulaire DFGe inférieur à 15ml/min/m3 et/ou un traitement par dialyse) pour la prévention des AVC. Les hémorragies majeures et la mortalité étaient également évaluées.
Au total, 47.480 patients souffrant de ces deux pathologies étaient inclus. Parmi eux, 22% prenaient de la warfarine.
Après un suivi moyen de 2,6 ans, la warfarine n'était pas associée à une diminution du risque d'AVC ischémique (7,7% dans le groupe warfarine contre 7,1% pour ceux qui n'en prenaient pas), alors que le risque d'AVC hémorragique était augmenté de 49% (2,4% chez les patients sous warfarine contre 1,9%).
Les risques d'hémorragie majeure (16,1% dans le groupe warfarine contre 15% pour ceux qui n'en prenaient pas) ou de mortalité totale (43,4% et 52,5% respectivement) ne présentaient pas de différence significative en fonction du recours ou non à la warfarine.
Une analyse de sensibilité indique toutefois que le risque relatif associant la warfarine et les AVC hémorragiques est moins précis et que ce risque varie de 1,35 à 1,55, ces deux extrêmes étant obtenus par le retrait d'une étude à chaque fois.
Les autres anticoagulants, notamment les anticoagulants oraux non antivitamine K (AVK), les antithrombotiques ou les antiplaquettaires avec ou sans warfarine, et les dispositifs d'occlusion de l'auricule gauche devraient être étudiés pour ces patients, concluent les auteurs.
(JAMA Network Open, publication en ligne du 6 avril)
vcd/ld/APMnews

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