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Molécules en tension pour la sédation: priorité à l'analgésie, préconisent 4 sociétés savantes

PARIS, 20 avril 2020 (APMnews) - Quatre sociétés savantes en anesthésie, réanimation, douleur et pharmacie clinique ont publié vendredi des préconisations pour une utilisation raisonnée des molécules utilisées pour la sédation ainsi que certains antibiotiques, à risque de pénurie, durant la pandémie de Covid-19.
"Les modèles prenant en compte la consommation moyenne depuis le début de la pandémie, le nombre de patients admis en réanimation, la durée de séjour et les éventuels réapprovisionnements prédisent une pénurie d’ici 7 à 15 jours en fonction des efforts accomplis", soulignent la Société française d'anesthésie et de réanimation (Sfar), la Société française d'étude et de traitement de la douleur (SFETD), la Société de réanimation de langue française (SRLF) et la Société française de pharmacie clinique (SFPC), dans leur document de 5 pages.
La nécessité d'une utilisation raisonnée de ces molécules doit donc être prise en compte par chacun.
Pour la sédation et les soins critiques, les 4 organisations préconisent un monitorage de la sédation par des scores cliniques, ou par l'index BIS chez les patients curarisés, dans le but d'éviter les sur-sédations.
Elles appellent à donner la priorité à une sédation basée sur l'analgésie. Dans cette optique, sufentanil et fentanyl sont les agents morphiniques de 1ère intention. Le rémifentanil ou le chlorhydrate de morphine peuvent être utilisés en fonction des habitudes du service.
Mais surtout, la co-analgésie doit être encouragée, avec par exemple le néfopam entre 80 et 120 mg/j pour réduire les posologies d'opioïdes, et aussi le risque d'hyperalgésie. La kétamine doit aussi être envisagée, elle permet l'optimisation des posologies d'hypnotiques.
Concernant les hypnotiques, propofol, midazolam et halogénés constituent les pivots. Les halogénés nécessitent des équipements et consommables spécifiques, et doivent suivre des règles d'utilisation et de formation des personnels strictes; le propofol doit autant que possible être utilisé à des doses réduites et nécessite un monitorage des triglycérides; et le midazolam a un effet plafond à prendre en compte pour les posologies, soulignent les auteurs.
Midazolam et propofol peuvent être utilisés en association, ce qui permet de réduire leur posologie respective.
D'autres hypnotiques peuvent être associés, par voie intraveineuse ou entérale, en particulier au moment du sevrage de la sédation pour l'extubation: benzodiazépines, neuroleptiques, clonidine, gamma-hydroxybutyrate, kétamine, dexmédétomidine. Leurs modalités d'utilisation sont précisées dans le document.
Pour ce qui est des curares, leur utilisation en administration discontinue doit être discutée, il s'agit d'un moyen pour éviter la tension sur les stocks de curares. L'ajout de magnésium, quand les conditions hémodynamiques le permettent, potentialise l'effet des curares. En plus de la surveillance clinique, un monitorage de la curarisation (TOF) est proposé pour éviter la surcurarisation. L'objectif principal de la curarisation est la synchronisation patient-ventilateur.
Les spécialistes suggèrent en outre d'utiliser des modes assistés afin d'améliorer la tolérance du ventilateur.

Favoriser les formes orales d'antibiotiques hors soins critiques

Du côté des antibiotiques, les formes orales doivent être favorisées pour les patients en dehors des structures de soins critiques, en l'absence de contre-indications. La durée de l'antibiothérapie ne doit pas dépasser 5 jours pour les pneumonies communautaires, sauf situation clinique particulière documentée.
Le document précise la place de certains antibiotiques: pristinamycine ou lévofloxacine dans les pneumonies aiguës communautaires, spiramycine injectable pour le traitement empirique d'une éventuelle co-infection associée au Covid-19, la clarithromycine injectable et l'azithromycine orale constituant des alternatives à cette dernière.
Les macrolides nécessitent une surveillance électrocardiographique, soulignent les auteurs.
cd/ab/APMnews

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