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Le HCSP recommande de ne plus utiliser l'hydroxychloroquine dans le Covid-19

PARIS, 20 mai 2020 (APMnews) - Le Haut conseil de la santé publique (HCSP) recommande de ne plus utiliser l'hydroxychloroquine (Plaquenil*, Sanofi) seule ou associée à un macrolide dans le Covid-19, et d'évaluer son rapport bénéfices/risques dans les essais cliniques, dans un avis mis en ligne mardi.
Le ministre des solidarités et de la santé, Olivier Véran, avait annoncé samedi qu'il saisissait le Haut conseil de la santé publique (HCSP) afin qu'il lui propose "sous 48 heures une révision des règles dérogatoires de prescription" de l'hydroxychloroquine dans le traitement du Covid-19 (cf dépêche du 23/05/2020 à 14:13).
Cette demande faisait notamment suite à la publication vendredi dans The Lancet d'une étude observationnelle menée sur près de 100.000 patients montrant que la prise de chloroquine ou d'hydroxychloroquine, avec ou sans macrolide (azithromycine ou clarithromycine), par des patients atteints du Covid-19 était associée à un sur-risque significatif de décès à l'hôpital par rapport à une absence de traitement, rappelle-t-on (cf dépêche du 22/05/2020 à 17:28).
L'avis du HCSP publié mardi est daté de dimanche.
L'instance rappelle que, dans son avis du 23 mars, elle préconisait le recours à l'hydroxychloroquine pour les seules formes graves hospitalières, sur décision collégiale. Le Journal officiel du 26 mars a publié un décret qui autorise par dérogation à prescrire, dispenser et administrer notamment l'hydroxychloroquine "sous la responsabilité d’un médecin aux patients atteints par le Covid-19, dans les établissements de santé qui les prennent en charge, ainsi que, pour la poursuite de leur traitement si leur état le permet et sur autorisation du prescripteur initial, à domicile" (cf dépêche du 26/03/2020 à 11:41).
L'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) avait ensuite élaboré un protocole d'utilisation thérapeutique le 30 mars.
Le HCSP souligne qu'aucun essai randomisé ne permet de documenter une efficacité antivirale ou clinique des traitements évalués dans le Covid-19.
Sur le plan expérimental, il mentionne des travaux publiés en mars in vitro et chez le macaque qui indiquent que l'hydroxychloroquine seule ou associée avec l'azithromycine n'a pas d'effet sur la charge virale (cf dépêche du 07/05/2020 à 15:19).
Le HCSP cite plusieurs recommandations, notamment celles de l'Organisation mondiale de la santé (OMS) en date du 18 mai, qui incitent à ne pas utiliser l'hydroxychloroquine avec ou sans azithromycine en dehors d'essais cliniques. Lundi soir, son directeur général, Tedros Adhanom Ghebreyesus, a annoncé que l'évaluation de l'hydroxychloroquine dans l'essai international Solidarity était mise en "pause temporaire" (cf dépêche du 26/05/2020 à 10:00).
L'ANSM a suivi le pas en indiquant mardi que l'évaluation de l'hydroxychloroquine dans les essais cliniques sur le Covid-19 allait être suspendue en France aussi (cf dépêche du 26/05/2020 à 12:45).
Le HCSP résume également dans son avis les données de pharmacovigilance.
Au 6 mai 2020, le centre régional de pharmacovigilance (CRPV) de Dijon rapportait 171 cas d'effets indésirables associés à l'hydroxychloroquine signalés en France, parmi lesquels 5 décès d'origine cardiaque.
Le bilan des évènements cardiaques réalisé par le CRPV de Nice dénombre, depuis le 27 mars, 148 effets indésirables cardiaques dont 98 graves, 4 morts soudaines ou inexpliquées et 5 arrêts cardiaques. La grande majorité associée à l'hydroxychloroquine (88%), avec (47%) ou sans azithromycine.
Malgré les mises en garde, le nombre de notifications hebdomadaires d'effets indésirables cardiaques associés à ces traitements reste compris entre 25 et 30 par semaine, pointe le HCSP. De plus, les préconisations, telles que la surveillance ECG et la compensation des hypokaliémies, ont été "mal ou pas appliquées", souligne l'instance qui rappelle que les CRPV considèrent que le rapport bénéfices/risques de l'hydroxychloroquine avec ou sans azithromycine est négative dans le Covid-19 en dehors des essais cliniques (cf APM VIB0Q96KWM).

Rapport bénéfices/risques négatif

Le HCSP commente l'étude publiée dans le Lancet réalisée à partir des données relatives à plus de 98.000 patients. Il estime que d'après cette étude observationnelle, on peut considérer que l'utilisation de la chloroquine ou de l'hydroxychloroquine, isolément ou en association à un macrolide, "n'apporte pas de bénéfice et peut être dangereuse" pour le traitement du Covid-19 chez les patients hospitalisés.
Lundi, dans une vidéo diffusée sur YouTube, le Pr Didier Raoult, directeur de l'institut hospitalo-universitaire (IHU) Méditerranée Infection de Marseille qui traite tous les patients atteints de Covid-19 avec de l'hydroxychloroquine, affirmait à propos de ces résultats: "Comment voulez-vous qu'une étude foireuse, faite avec les Big data, change ce que nous avons vu?". Ses nombreux soutiens, notamment politiques, critiquent également cette étude du Lancet.
Les résultats des nombreuses autres études observationnelles suggérant l'absence de bénéfice clinique chez les patients hospitalisés et documentant, dans certains cas, une surmortalité sont détaillés en annexe de l'avis.
Au total, le HCSP estime que les données actuelles n'apportent pas la preuve d'un bénéfice de l'hydroxychloroquine seule ou associée à un macrolide sur l'évolution du Covid-19, qu'il existe une toxicité cardiaque, en particulier en association avec l'azithromycine, et que la balance bénéfices/risques de la molécule seule ou associée à un macrolide est "défavorable".
Le HCSP recommande, "dans l'attente de données issues d'études cliniques prospectives":
  • de ne pas utiliser l'hydroxychloroquine seule ou associée à un macrolide pour le traitement du Covid-19 chez les patients, ambulatoires ou hospitalisés, quel que soit le niveau de gravité
  • de réévaluer le rapport bénéfices/risques dans les essais en cours
  • de "renforcer la régulation nationale" des essais évaluant ces traitements "en fonction de la pertinence de la question posée".

L'ANSM ne s'est toujours pas prononcée sur l'étude conduite à l'IHU de Marseille

L'ANSM avait demandé début avril à l'équipe de l'IHU de Marseille de démontrer le caractère observationnel de sa deuxième étude évaluant l'hydroxychloroquine dans le Covid-19 (non autorisée par l'agence), rappelle-t-on (cf dépêche du 20/04/2020 à 15:39).
Le 24 avril, l'IHU a publié un document à ce sujet sur son site internet.
Régulièrement interrogée depuis mi-avril par APMnews pour connaître la position de l'agence, l'ANSM, qui affirme pourtant travailler en "mode fast-track" sur les essais portant sur le Covid-19, répondait la semaine dernière: "Nous continuons à analyser les réponses de l’IHU de Marseille et à voir quelles suites seront données".
Le quotidien Libération a révélé mardi que l'IHU avait, en premier lieu, déposé un protocole d'essai interventionnel contrôlé auprès d'un comité de protection des personnes (CPP), avant de le modifier trois jours plus tard pour demander l'autorisation pour un essai simple bras. Le 1er avril, le CPP a émis un avis défavorable, soulignant qu’une telle étude, "en ouvert sans groupe contrôle", "ne permettra pas de répondre à la question de l’efficacité éventuelle de l’association avec l’azithromycine".
L'IHU, qui n'avait pas reçu l'aval de ce CPP, affirme depuis que son étude est observationnelle.
vib/ab/APMnews

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