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Covid-19 en réanimation: une prise en charge améliorée, des patients un peu moins sévères

(Par Carole DEBRAY)
PARIS, 8 septembre 2020 (APMnews) - La prise en charge des patients atteints de Covid-19 en réanimation a évolué depuis la première vague de l'épidémie, et le profil des patients admis dans cette spécialité a quelque peu changé, ce qui pourrait avoir un impact sur la durée de séjour en réanimation, selon les témoignages de réanimateurs recueillis par APMnews.
Si on a le sentiment que les patients sévères accueillis en réanimation sont "un peu moins sévères" que lors de la première vague, et s'il y a davantage de patients non intubés admis dans ces unités, il est cependant encore trop tôt pour établir un impact clair sur la durée de séjour en réanimation (pour les patients intubés elle reste de plusieurs semaines) ou sur la mortalité de ces patients, estiment les réanimateurs interrogés.
Le nombre de cas positifs pour le Sars-CoV-2 en population réaugmente de manière importante ces derniers jours, mais les réanimateurs s'étonnent de voir peu de malades Covid-19 en réanimation. Toutefois "on reste prudent", a souligné Eric Maury, médecin intensiviste réanimateur à l'hôpital Saint-Antoine (Paris, AP-HP), contacté jeudi par APMnews.
"On sait mieux prendre en charge les patients Covid-19 aujourd'hui. On avait eu au début des informations de Chine et de Lombardie", certaines étaient pertinentes, d'autres se sont avérées mauvaises. "L'assistance ventilatoire invasive précoce était recommandée au départ, ce n'est plus le cas", a expliqué jeudi à APMnews le Pr Marc Leone, chef du service d'anesthésie et de réanimation de l'hôpital Nord de Marseille (AP-HM).

Intuber plus tard, corticoïdes et anticoagulation précoce

Il y a en revanche une progression en matière de prise en charge, qui n'est "pas une révolution non plus", souligne le Pr Leone. Et la mortalité générale en réanimation étant de 21% sur un an, "il n'y a pas de raison que cela diffère pour le Covid-19", déclare-t-il, coupant court au discours de certains médecins relayé dans les médias, qui suggèrent qu'il n'y aura bientôt plus de décès du Covid-19 en réanimation.
La prise en charge comprend aujourd'hui un recours beaucoup plus important à l'oxygénothérapie à haut débit, à laquelle il y avait plus de réticences avant. "Il y a plutôt de bons résultats, cela évite l'intubation trachéale et le cercle vicieux de la ventilation invasive", souligne le Pr Leone.
La position ventrale est aussi appliquée plus souvent, et également pour les patients en ventilation spontanée, constate Eric Maury.
La dexaméthasone à faible dose est utilisée désormais quasi-systématiquement. Deux essais randomisés et une méta-analyse soutiennent son bénéfice, sur la mortalité et/ou sur la durée de la ventilation mécanique, rappelle le Pr Leone. "La dexaméthasone semble améliorer le pronostic", mais le message n'est pas que tout le monde va s'en sortir, tient à préciser le Pr Leone.
La dexaméthasone apparaît à ce jour également comme un élément-clef de l'amélioration de la prise en charge des patients Covid-19 à l'hôpital (hors réanimation). Utilisée avant même l'entrée en réanimation, elle présente des bénéfices (cf APM SB3QDV7MU).
"On gère aussi beaucoup mieux l'anticoagulation. [Les patients Covid-19 en réanimation] font beaucoup de thromboses vasculaires. Sur la première vague on a appris à introduire plus tôt et de manière plus intensive les anticoagulants", explique le Pr Leone.
"Au plan de la prise en charge on fait différemment, on a l'impression que c'est mieux, mais il est encore trop tôt pour en être convaincu", estime Eric Maury.
Quelques pistes se dessinent aussi pour les antiviraux mais sans résultats encore concluants, d'autres pistes aussi avec les modulateurs de l'immunité (anticytokiniques), toujours en cours d'analyse, a évoqué le Pr Leone.

Les patients sont de retour, en flux léger, mais continu

Dans le service de médecine intensive et réanimation à l'hôpital de la Pitié-Salpêtrière (AP-HP), le Pr Alexandre Demoule, interrogé vendredi, constate que "les patients sont de retour", certes, "mais ce n'est pas massif". Toutefois "c'est un flux continu".
Il n'y a plus eu d'entrées de patients Covid-19 (en réanimation) à l'AP-HP à partir de mai, hors rapatriements sanitaires. Les patients Covid-19 ont commencé à revenir mi-juillet, a-t-il indiqué.
"Dans mon service: on a une capacité de 15 lits de réanimation, 7 de soins continus, soit 22 lits en tout. Au pic de l'épidémie, il y avait 32 lits de réanimation, on a accueilli jusqu'à 32 patients, c'est énorme. Aujourd'hui on a entre 4 et 6 patients [Covid-19]. On en a eu 7 début août", témoigne-t-il.
Sur l'ensemble de la Pitié-Salpêtrière, il y a eu au pic de l'épidémie jusqu'à 140 patients Covid-19 environ hospitalisés en réanimation. "A ce jour, en tout à la Pitié-Salpêtrière, il y a 7 patients Covid. On est un des deux établissements des santé de référence (AP-HP)", le 2e étant l'hôpital Bichat, précise-t-il.
Au sujet du profil des patients, par rapport à ceux admis en réanimation au pic de l'épidémie, sa perception, dans son service, qui rejoint celle d'autres réanimateurs, est que "les patients de réanimation sont un peu moins sévères. Un peu moins".
Mais cela "peut avoir plein de biais", explique-t-il. D'une part, "quand on a un afflux important de malades graves, on met plus de malades graves en réanimation. En avril, on avait en réanimation les cas les plus graves (quasiment tous intubés), puis on a transformé des services mitoyens" pour y mettre les malades qui auraient eu leur place en réanimation mais n'avaient pas besoin d'être intubés, parce qu’on n’avait pas de place en réanimation.
Ces unités intermédiaires sont aujourd'hui fermées. "On met actuellement en réanimation des patients qui étaient dans ces unités intermédiaires, moins sévères", poursuit-il. "A partir du moment où on injecte [dans les unités de réanimation] des patients moins sévères, (théoriquement) la mortalité baisse et la durée de séjour baisse. C'est particulièrement sensible pour les patients non intubés vs les patients intubés", note-t-il. Les patients non intubés restent souvent moins d'une semaine, les patients intubés "pas moins de 12-13 jours", précise-t-il.

Des patients un peu moins sévères, plus de séjours courts

D'autre part, "pour une raison qu'on ne s'explique pas encore, nos patients sévères le sont quand même un peu moins. Depuis le retour des patients Covid, une seule Ecmo [assistance circulatoire avec oxygénation par membrane extracorporelle] a été posée, chez un patient transféré d'un autre centre". Or au pic de la première vague, "on a eu jusqu'à 8-9 Ecmo parmi 32 patients".
Les réanimateurs s'interrogent encore sur ce phénomène. "Peut-être que [les patients] sont moins fragiles, peut-être est-ce le bénéfice des corticoïdes car maintenant la majorité des patients en reçoivent dans leur prise en charge en réa, et la littérature suggère que ça pourrait améliorer leur pronostic", évoque le Pr Demoule.
Par ailleurs, des données de l'AP-HP, que l'institution n'était en mesure de confirmer mardi, suggèrent une baisse de la durée moyenne de séjour en réanimation depuis début juillet.
Martin Hirsch, directeur du CHU francilien, a déclaré au micro de France Culture, samedi 29 août, que "les durées de séjour en réanimation [étaient] plus courtes, parce que la manière de prendre en charge les patients tient compte de l'expérience" avec les corticoïdes, les anticoagulants et les techniques de ventilation, et "ils sortent plus vite".
Selon les données de l'AP-HP, la durée moyenne de séjour des patients Covid-19 en réanimation est passée de 19 jours avant le 1er juillet à 9,5 jours après le 1er juillet, a indiqué à APMnews Frédéric Adnet, chef de service du Samu de Seine-Saint-Denis et chef des urgences de l'hôpital Avicenne à Bobigny. Entre les 2 périodes, l'âge médian est passé de 61 ans à 64 ans.
Dans le service de réanimation du Pr Demoule, "la durée de séjour en réanimation est de 5 jours pour les patients non intubés. S'ils sont intubés ils restent quand même 3 semaines (même si on manque encore de recul par rapport à la 2e vague)".
"Ma perception est que j'ai moins de patients très sévères. L'Ecmo n'est posée que sur les plus sévères des plus sévères. Il y a néanmoins toujours des décès", résume-t-il.
Le Pr Leone estime lui que le profil des patients admis en réanimation "n'a pas beaucoup changé. "Ce sont majoritairement des patients âgés". Et "on n'a pas vraiment de recul sur leur pronostic, car on commence juste la 2e vague". Il ne dispose en outre pas de nouveaux chiffres sur la durée de séjour en réanimation. "Il faut plus de recul, mais elle devrait diminuer", estime-t-il.
Le Pr Demoule craint qu'avec la moindre pression de l'épidémie, des réanimateurs soient tentés d'admettre des patients plus âgés. "Or aujourd'hui encore je constate que les patients âgés, ça ne le fait pas. S'ils ne sont pas intubés, ça va encore. Mais s'ils sont intubés, ça reste la même histoire. Ils sont exceptionnellement, voire pas du tout taillés pour la course. C'est un marathon. Le patient une fois intubé et sous respirateur, il y a une course contre la montre. Un patient jeune part avec un capital (musculaire) et une capacité de reconstituer rapidement. Ce n'est pas le cas d'une personne âgée. Les patients âgés sont rarement prêts pour ce marathon", insiste-t-il.
Concernant la reprise des autres activités, "il y a un flux constant de patients non Covid. On y arrive très bien, il y a une activité normale non Covid. Ça signifie que l'hôpital tourne", assure le Pr Demoule.
"La chirurgie recommence doucement, mais certaines unités de réanimation sont encore fermées. Un tiers de ma réa est fermée", fait savoir de son côté Eric Maury.
"L'activité est complètement rétablie" dans les hôpitaux de Marseille, assure également le Pr Leone. "On fait des plans pour savoir comment absorber une nouvelle vague, sans déprogrammer" les autres activités. "Il faut trouver des solutions pour absorber les patients en plus". "Si cela s'aggrave, on refera des réanimations éphémères. C'est le seul système applicable immédiatement et efficace".
L'AP-HM et l'agence régionale de santé (ARS) Provence-Alpes-Côte d'Azur (Paca) ont averti lundi que les capacités hospitalières pour l'accueil des patients Covid-19 risquaient d'être saturées dans les Bouches-du-Rhône si l'augmentation des admissions continue sur le rythme actuel, note-t-on (cf dépêche du 08/09/2020 à 16:31).

Nouveau plan de montée en charge à l'AP-HP: une réponse très graduée

A l'AP-HP, un nouveau plan de montée en charge a été conçu en préparation à une 2e vague, a indiqué le Pr Demoule. Arrêté en juillet, ce plan repose sur une montée en charge très graduée, afin de répondre au plus près à l'évolution de l'épidémie, en évitant au maximum de déprogrammer des activités.
Le plan prévoit la montée en charge sur les hôpitaux parisiens de la Pitié-Salpêtrière, Saint-Antoine et Tenon. La solution adoptée est un système de montée en charge par niveau, avec beaucoup de niveaux. A chaque niveau on ne ponctionne "pas trop de lits d'un coup, avec des pas de 5-6 lits (on ouvre d'abord 5 lits, puis 10, dans une réa, puis dans une autre réa, puis une réa hors les murs…)", précise-t-il.
Ce plan inclut l'ouverture d'unités éphémères de réanimation, qui sont déjà équipées, mais dont l'équipement est en cours de consolidation, ajoute-t-il.
"On s'est basé sur un scénario moyen: on reçoit des patients un peu comme en ce moment (flux continu), avec par moment des hausses", et non sur un afflux massif comme au pic, note-t-il.
cd-sb/nc/APMnews

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