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La dexaméthasone, élément-clef de l'amélioration de la prise en charge des patients Covid-19 à l'hôpital

(Par Sylvie BURNOUF)
PARIS, 8 septembre 2020 (APMnews) - S'il n'existe toujours pas de traitement spécifique contre le Sars-CoV-2, la prise en charge des patients Covid-19 à l'hôpital s'est améliorée depuis la première vague épidémique, notamment parce que la meilleure maîtrise de l'emploi de la dexaméthasone a permis de réduire les passages en réanimation, ont rapporté des infectiologues hospitaliers à APMnews.
Ce traitement anti-inflammatoire est le seul, parmi toutes les molécules données aux patients lors de la première vague, à avoir tiré son épingle du jeu, constate Pierre Tattevin, chef du service d'infectiologie du CHU de Rennes et président de la Société de pathologie infectieuse de langue française (Spilf). Les résultats "spectaculaires" des essais cliniques ont en effet révélé que ce corticoïde permettait de réduire d'un quart à un tiers la mortalité des patients hospitalisés qui ont besoin d'oxygène.
"C'était vraiment la bonne nouvelle", témoigne l'infectiologue, qui note que ce traitement présente plusieurs avantages: hormis le fait qu'il réduit la mortalité mais aussi le besoin de passage en réanimation, il s'agit d'un "traitement simple, on peut le donner per os ou IV en fonction du patient" et il est "disponible, on n'a pas trop de problèmes de rupture de stock".
La dexaméthasone est désormais "utilisée en routine" pour les patients qui peuvent en tirer un bénéfice et "je ne connais pas un seul service en France qui ne la donne pas", assure le président de la Spilf.
En outre, "on cerne mieux le bon moment pour administrer les traitements corticoïdes et ainsi couper la montée inflammatoire", souligne Olivier Bouchaud, chef du service des maladies infectieuses et tropicales de l'hôpital Avicenne à Bobigny (AP-HP). De fait, et c'est l'objectif de ce traitement, les indications de passage en réanimation sont désormais "plus limitées", confirme-t-il.
Plusieurs autres traitements avaient été testés lors de la première vague, comme l'hydroxychloroquine (Plaquenil*, Sanofi), l'antibiotique azithromycine, ou encore l'anti-VIH lopinavir-ritonavir (Kaletra*, Abbvie; et générique). Mais les résultats des essais randomisés se sont avérés "décevants", constate Pierre Tattevin.
Ces molécules ne sont donc plus administrées aux patients. Or, "le fait d'avoir identifié ce qui ne fonctionne pas, c'est quand même un service", souligne l'infectiologue. Même son de cloche à l'hôpital Avicenne (AP-HP, Bobigny), où "toute une flopée de médicaments qui nous ont compliqué la vie ont été évacués", rapporte Olivier Bouchaud.

Une prise en charge concentrée sur le symptomatique

S'agissant de l'antiviral remdésivir (Veklury*, Gilead), il est "difficile à obtenir et son bénéfice est très limité", pointe Pierre Tattevin, assurant ne pas avoir le sentiment "que le patient a perdu une chance quand on ne lui donne pas" ce traitement. "On n'a pas l'impression qu'il soit farouchement efficace", confirme Olivier Bouchaud, sur la base des études publiées sur le sujet. Dans son service, les patients ne reçoivent pas de remdésivir car la molécule n'est "pas largement accessible en dehors de l'essai DISCOVERY" et qu'il n'y a pas de protocole pour les formes peu graves, qui ne nécessitent pas de réanimation.
Des protocoles thérapeutiques doivent prochainement être activés à l'hôpital Avicenne pour évaluer des antiviraux (essentiellement des nouvelles molécules) et des anti-inflammatoires (comme l'anti-interleukine-1 anakinra -Kineret*, Sobi- ou encore l'anti-inflammatoire non stéroïdien -AINS- naproxène), note l'infectiologue, précisant que le choix des molécules qui seront évaluées dans son service n'était pas encore arrêté.
L'anti-IL-6 tocilizumab (Actemra*/RoActemra*, Roche) donne des "signaux" intéressants et le plasma de patients convalescents pourrait aussi être d'intérêt, estime pour sa part Pierre Tattevin.
En attendant, et en l'absence de traitements spécifiques, la prise en charge essentielle des patients Covid-19 est donc symptomatique: elle comprend la surveillance, le bon contrôle du taux d'oxygène dans le sang, l'hydratation et l'adjonction d'antibiotiques, expose Olivier Bouchaud.
Sur ce dernier aspect, l'infectiologue pointe une évolution des pratiques: alors qu'en mars-avril, les antibiotiques étaient administrés de façon systématique "sans réellement savoir s'ils avaient un intérêt quelconque", "on a [désormais] tendance à être un petit peu moins 'agressifs' sur la prescription d'antibiotiques à large spectre".
Car, souligne-t-il, si la question de l'intérêt de l'antibiothérapie en cas de surinfection n'est "toujours pas formellement tranchée", le fait d'y avoir recours ne semble pas apporter un bénéfice "phénoménal", et peut en outre produire des effets délétères sur la circulation de bactéries résistantes aux antibiotiques.

Un profil de patients qui semble différent

Mais alors que la circulation virale a repris depuis juillet, dépassant fin août le seuil d'alerte de 50 cas pour 100.000 habitants au niveau national (cf dépêche du 04/09/2020 à 13:13), le nombre de patients Covid-19 hospitalisés se maintient à ce stade sous les 5.000 (dont quelque 500 patients en réanimation, contre plus de 7.000 au pic du 8 avril) et le nombre d'admissions à l'hôpital n'augmente encore que de façon modérée.
Pour Olivier Bouchaud, cela ne s'explique pas seulement par le fait que le virus circule plutôt chez les jeunes (qui sont pour la plupart asymptomatiques) car dans les faits, les patients qu'il voit dans son service ne sont pas si jeunes: 72 ans, 47 ans, 62 ans, 73 ans..., énumère-t-il, précisant que la majorité des jeunes venant à l'hôpital n'ont pas d'atteintes respiratoires et sont renvoyés chez eux.
Les données des hôpitaux de l'AP-HP semblent corroborer ce constat. Elles révèlent en effet que l'âge médian des patients hospitalisés n'a pas significativement changé par rapport à la première vague épidémique, se situant autour de 67-69 ans, rapporte Frédéric Adnet, chef de service du Samu de Seine-Saint-Denis et chef des urgences de l'hôpital Avicenne à Bobigny.
En revanche, pointe l'urgentiste, la durée moyenne de séjour pour les patients Covid-19 en hospitalisation complète (services d'infectiologie, de pneumologie…) a significativement diminué, passant de 12,6 jours avant le 1er juillet à 8,6 jours après cette date. "Il y a un turn-over beaucoup plus rapide", commente-t-il, expliquant cela par une meilleure prise en charge mais aussi, "probablement parce que les cas sont moins graves".
Le sentiment d'Olivier Bouchaud est aussi que le profil de ces patients n'est "pas exactement le même", qu'ils ont "un peu moins de facteurs de risque, moins de risque de décompensation, moins d'aggravation brutale". Difficile d'expliquer pourquoi, mais cela pourrait être dû à un "effet de sélection d'une population qui a moins de risques de se dégrader" ou au fait que les personnes les plus à risque se protègent mieux, avance l'infectiologue, qui se dit en revanche peu convaincu par l'hypothèse d'une mutation du virus.
Ce constat est aussi fait dans les services de réanimation: les cas de Covid-19 semblent moins graves et la prise en charge s'est par ailleurs améliorée, note-t-on (cf dépêche du 08/09/2020 à 17:37).
Dans le service d'infectiologie de l'hôpital Avicenne, il y a actuellement une dizaine de lits Covid et un nombre équivalent de patients souffrant d'autres infections. Lors de la première vague, le nombre de lits d'infectiologie réservés pour des patients Covid-19 était monté à 35 (pour un total de 150 au sein de l'établissement).
A ce moment-là, au moins un patient par jour, parfois deux-trois, étaient transférés en réanimation, se rappelle Olivier Bouchaud. Or, sur la dizaine de lits Covid-19 actuellement déployés, seuls deux-trois patients ont été admis en réanimation en l'espace de 3-4 semaines. Le chef de service a donc le sentiment "qu'on passe moins de patients en réanimation", ce qu'il explique par le changement de profil des patients et le fait qu'"on gère mieux".

Soigner les patients Covid-19, mais aussi les autres

Au CHU de Rennes, entre 5 et 10 patients sont hospitalisés en infectiologie depuis début août, rapporte Pierre Tattevin. La courbe a pour l'instant l'allure d'un plateau qui n'a rien à voir avec la première vague, marquée par une hausse rapide des patients Covid-19 hospitalisés dans le service (d'abord 5, puis 30 la semaine suivante et 70 la semaine d'après).
Aujourd'hui, "le reste de l'hôpital peut fonctionner" et "on n'est pas dans la situation de réfléchir à ce qu'on va devoir déprogrammer", pointe-t-il, espérant que la situation se maintiendra de la sorte. Il reste toutefois "vigilant" face à la reprise de la circulation virale.
Si les services de réanimation sont encore "loin d'être saturés", "je m'attends à ce que la période automne-hiver soit difficile", confie pour sa part Olivier Bouchaud. Il ne s'attend pas forcément à une "phase de débord" comme en mars-avril mais il est "vraisemblable", selon lui, que les hôpitaux soient "largement plus occupés".
A sa demande, une unité Covid va être déployée "dans le courant de la semaine" dans un autre service afin d'étaler la charge de travail, explique-t-il pour illustrer son propos.
"On va sur une forme de chronicisation de l'infection Covid-19" et il n'est "pas question d'arrêter de prendre en charge les autres pathologies infectieuses", assure le chef de service. L'objectif est désormais de parvenir à soigner à la fois les patients Covid-19 et les autres.
sb/ab/APMnews

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