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L'intérêt de l'antibiothérapie pour appendicite confirmé, en particulier en l'absence d'appendicolithe

WASHINGTON, 5 octobre 2020 (APMnews) - L'antibiothérapie s'est montrée non inférieure à l'appendicectomie pour traiter l'appendicite, dans un essai randomisé qui incluait des patients présentant un appendicolithe, pour lesquels le traitement antibiotique s'accompagnait d'un sur-risque de complications, selon des résultats présentés lundi dans The New England Journal of Medicine (NEJM).
Alors que les premières données documentant l'intérêt de l'antibiothérapie comme alternative à l'appendicectomie ont été rapportées il y a plus de 60 ans, en 2014 aux Etats-Unis 95% des appendicites aiguës étaient traitées par chirurgie.
Plusieurs essais randomisés ont montré que l'antibiothérapie constituait une alternative à la chirurgie, mais ils excluaient d'importants sous-groupe de patients, notamment ceux présentant un appendicolithe, pour lesquels il existe un sur-risque de complications (cf dépêche du 26/09/2018 à 18:44).
Toutefois, l'engorgement des systèmes de santé lié à l'épidémie de coronavirus a conduit les professionnels et les sociétés savantes, comme l'American College of Surgeons, à reconsidérer l'intérêt de l'antibiothérapie, soulignent le chirurgien David Flum, de l'université de Washington à Seattle et ses collègues.
Ils rapportent dans NEJM les résultats de l'essai randomisé CODA, qui a évalué la non-infériorité de l'antibiothérapie de 10 jours par rapport à l'appendicectomie chez 1.552 patients atteints d'une appendicite pris en charge dans 25 centres universitaires américains. Parmi les participants, 414 avaient un appendicolithe. Le critère d'évaluation principal était l'état de santé à 30 jours, mesuré par le questionnaire EQ-5, les secondaires incluaient le taux d'appendicectomie dans le groupe antibiotiques et les complications à 90 jours. Une analyse dans le sous-groupe de patients présentant un appendicolithe était prévue au protocole.
Selon le critère principal, l'antibiothérapie s'est montrée non inférieure à l'appendicectomie.
Toutefois, dans le groupe antibiotiques, 29% des patients ont finalement étaient opérés dans les 90 jours, parmi lesquels 41% de ceux qui présentaient un appendicolithe à l'inclusion et 25% de ceux qui en étaient dépourvu.
Les complications étaient plus courantes dans le groupe antibiothérapie. Elles ont concerné 8,1% des patients, contre 3,5% dans le groupe résection d'emblée. Le plus haut niveau de complications dans le groupe traité par antibiotiques s'expliquait par le niveau de complications plus important chez les patients atteints d'un appendicolithe (20,2% de complications versus 3,6% dans le groupe chirurgie). Dans le sous-groupe de patients sans appendicolithe, les complications n'étaient pas plus fréquentes avec l'antibiothérapie.
Le taux d'effets secondaires graves était de 4% dans le groupe antibiotique, versus 3% dans le groupe appendicectomie. Cette différence n’était pas statistiquement significative.
Les auteurs relèvent plusieurs limites de l'essai CODA, notamment le suivi relativement court de 90 jours qui sous-estime les récidives et les complications à plus long terme. Un suivi à plus long terme est prévu.
Dans le groupe antibiothérapie, près de trois patients sur 10 ont finalement été opérés dans les 90 jours. De plus, les visites aux urgences et les hospitalisations ultérieures étaient plus fréquentes dans le groupe antibiothérapie (9% contre 4%). Mais 7 patients sur 10 ont évité l'appendicectomie et ils ont été absents de leur travail significativement moins longtemps (5,26 jours versus 8,73 jours).
Les patients atteints appendicolithe traités par antibiotiques présentent un sur-risque d'appendicectomie et de complications. Les auteurs estiment que ces données doivent être prises en compte dans le contexte de l'épidémie de Covid-19.
(NEJM, publication avancée en ligne du 5 octobre)
vib/ab/APMnews

[VIB8QHPYKO]

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