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Financement de la psychiatrie: l'Adesm propose de partir des missions inscrites dans la loi

(Par Valérie LESPEZ, aux 6èmes Journées nationales de l'information médicale et du contrôle de gestion en psychiatrie)
SAINT-ANDRE-LEZ-LILLE (Nord), 22 septembre 2017 (APMnews) - Pourquoi ne pas partir des missions allouées par la loi à la psychiatrie pour définir le nouveau modèle de financement, a proposé Jean-Yves Blandel, directeur de l'établissement public de santé mentale (EPSM) de Caen, et parlant au nom de l'Association des établissements participant au service public de santé mentale (Adesm), lors des 6e journées nationales de l'information médicale et du contrôle de gestion en psychiatrie, organisées jeudi et vendredi à l'EPSM de l'agglomération lilloise.
"Il faut partir des missions inscrites dans la loi [de modernisation de notre système de santé]; ces missions-là, on ne les invente pas, elles sont inscrites dans la loi et ce sont ces missions qu'il faut financer", a-t-il ainsi assuré.
Il a ensuite listé ces missions. D'abord "la psychiatrie dans la cité", illustrée par le projet territorial de santé mentale (PTSM, cf dépêche du 31/07/2017 à 14:51), "mais aussi l'affirmation des conseils locaux de santé mentale" (CLSM). Ensuite la psychiatrie de secteur, la question de la précarité, celle des urgences, la psychiatrie sans consentement, les unités pour malades difficiles (UMD), et la psychiatrie pénitentiaire, "qui est une grosse consommatrice de ressources et qui n'est pas nécessairement décrite de manière exhaustive par les établissements", a-t-il remarqué.
"On a, de fait, une segmentation de nos activités. Et c'est sur la base de ces segmentations d'activité qu'il faut construire un modèle pour chacune de ses missions", a-t-il insisté, soulignant que cela pourrait aller "du tarif au forfait".
Interrogé en marge des journées par APMnews, le président de l'Adesm, Pascal Mariotti, a expliqué qu'il était tout à fait possible d'imaginer des modes de financement différents en fonction des missions, sans en exclure aucun a priori.
A noter qu'un peu plus tôt dans la matinée, à la tribune, Thierry Kurth, chef du bureau "prises en charge post-aiguës, maladies chroniques et santé mentale" de la direction générale de l'organisation des soins (DGOS), avait estimé, lui, qu'il était nécessaire, avant de définir un modèle de financement, de poursuivre la réflexion sur les objectifs auxquels devait répondre le modèle de financement (cf dépêche du 22/09/2017 à 16:22).

Des modalités adaptées à la prise en charge

Au-delà, Jean-Yves Blandel a souligné qu'il fallait aussi prendre en compte le fait que la dotation annuelle de financement (DAF) "est un modèle de financement de la psychiatrie parmi d'autres" et qu'il fallait les prendre en compte dans la réflexion.
Il a ainsi listé "le poids" de la médecine de ville, "gros prescripteur notamment de psychotropes" par exemple, la répartition très inégale des cliniques privées et de l'exercice libéral sur le territoire, ou encore "le poids important de la consommation des financements qui passe par les services de médecine générale" des établissements de santé. "De l'ordre de 15% de la consommation des dépenses de médecine sont affectées à ces dépenses en psychiatrie", a-t-il assuré.
Le représentant de l'Adesm a ensuite fixé quatre "objectifs généraux" pour le financement de la psychiatrie. D'abord "accompagner les dynamiques de population", puis "affirmer la place de la prévention à côté du soin", ensuite "stabiliser le financement pour les établissements" et enfin "garantir l'efficience du système".
"Il faut être sur des modèles de financement relativement simples et robustes", a-t-il aussi insisté.
Jean-Yves Blandel a par ailleurs estimé qu'il fallait instituer "des modalités adaptées à la prise en charge". En d'autres termes, comme "la psychiatrie de secteur est d'abord un acteur de premier recours, au même titre que la médecine générale", il faut donc la financer sur "une base populationnelle".
Concernant "les activités spécialisées à caractère supra régionales ou supra territoriales", "elles doivent appeler des financements particuliers", a-t-il aussi donné en exemple, citant également la recherche, ou "les actes professionnels réalisés en ambulatoire au bénéfice des patients qu'ils aient ou non une cotation dans le champ conventionnel", comme l'électroconvulsivothérapie (ETC).
"Et puis, on doit aussi bien évidemment intégrer dans ce modèle une amélioration de la performance de la prise en charge", a-t-il estimé.
Le directeur de l'EPSM de Caen a également souligné la nécessité, dans le cadre du financement, d'"affirmer la place du contrat", en l'occurrence du contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens (CPOM). Mais pas seulement, a complété Pascal Mariotti lors du débat, citant aussi le plan global de financement pluriannuel (PGFP).
Jean-Yves Blandel a également ajouté, comme "perspectives", qu'il fallait "bien définir les formes et les contours des prises en charge", préciser "le contenu d'un panier de soins en psychiatrie, y compris dans le cadre du contrat que l'établissement peut signer avec l'agence" régionale de santé (ARS) et enfin définir des indicateurs d'efficience.

Une position défendue au Copil de lundi

Ces positions de l'Adesm sont détaillées dans un document dont APMnews a eu copie et qui sera rendu public "la semaine prochaine", a assuré Pascal Mariotti. Le président de l'Adesm a aussi affirmé qu'elles seraient présentées, ainsi que le contenu des débats de ces journées, lors du comité de pilotage de la psychiatrie organisé lundi à la DGOS (cf dépêche du 22/09/2017 à 16:22).
"Vous avez tous compris que désormais, nous étions déterminés pour abandonner une position de statu quo dont nous faisons les frais, pour aller vers une démarche la plus harmonisée possible prenant en compte les aspects de la spécificité de la psychiatrie", a insisté en clôture des journées le Dr Christian Müller, président de la conférence des présidents de commission médicale d'établissement (CME) de centre hospitalier spécialisé (CHS).
Un modèle de répartition de la DAF
Louis Breuls DeTicken, directeur financier et responsable du pôle finances et information médicale du centre hospitalier Alpes Isère (Chai), et qui a réalisé de nombreux travaux sur la modulation de la DAF par les ARS (cf dépêche du 19/09/2012 à 11:37, dépêche du 17/11/2014 à 19:43 et dépêche du 27/09/2016 à 18:48) a lui aussi apporté sa pierre au débat, à travers plusieurs questions.
D'abord, "quel financement, pour quelle activité et quel champ ?", a-t-il interrogé. En clair, quel est le partage entre le sanitaire et le médico-social? "Il faudra trancher ce sujet", a-t-il estimé.
Ensuite, doit-on se limiter à "l'actuel champ de financement que nous connaissons" de la dotation annuelle de financement (DAF) et des établissements sous objectif quantifié national (OQN) ou s'ouvrir à d'autres financements ?
Enfin, de quel périmètre parle-t-on ? "La psychiatrie ou la santé mentale ?", s'est-il enquis.
Le directeur financier du Chai a également estimé notamment qu'il fallait prendre en compte, avant de définir un modèle, un certain nombre de considérations, comme par exemple l'existence, ou non, de places médico-sociales sur le territoire, la pédopsychiatrie, et comme l'a aussi souligné Jean-Yves Blandel, la spécificité de l'activité carcérale, des unités pour malades difficiles (UMD) ou encore des activités à vocation régionale.
Il a ensuite proposé un modèle de répartition de la DAF. Dans une "enveloppe primaire", il propose d'intégrer les "financements spécifiques", comme les UMD, les missions d'intérêt général, les journées en unités hospitalières spécialement aménagées (UHSA), la prise en charge des journées en dehors du territoire, etc.
Le solde serait attribué selon un case mix, dans une "enveloppe activité médicale", en fonction de la population "corrigée des facteurs de précarité", de la file active, de l'activité ("l'équivalent activité"), des charges historiques. "Tout cela corrigé par les prestations du secteur privé et libéral", a-t-il ajouté.
Et ainsi, la DAF plus la somme des prestations libérales moins "l'enveloppe primaire" serait égale à l'enveloppe à répartir, cette enveloppe étant ventilée sur deux axes: les établissements de secteur et les établissements sous OQN et prestations libérales.
Il a souligné la nécessité, dans son modèle, de faire évoluer dans le temps la part et le poids de la charge historique, de l'équivalent activité, de la file active et de la population.
vl/ab/APMnews

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