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Insomnie: l'initiation du traitement par une thérapie comportementale associée à de meilleurs résultats

WASHINGTON, 13 juillet 2020 (APMnews) - Si les traitements comportementaux et médicamenteux de l'insomnie fournissent des résultats similaires en première intention, les stratégies de seconde intention sont associées à un meilleur taux de réponse quand le traitement initial était une thérapie comportementale, selon une étude publiée mercredi dans JAMA Psychiatry.
Pour traiter l'insomnie, plusieurs sociétés savantes recommandent les thérapies cognitivo-comportementales en première intention, suivies du recours aux médicaments en cas d'échec.
Si les deux types de traitements ont apporté la preuve de leur efficacité, les études divergent toutefois le schéma thérapeutique le plus efficace.
Dans une étude randomisée, Charles Morin de l’université Laval à Québec et ses collègues ont comparé l’efficacité de 4 séquences thérapeutiques incluant des traitements psychologiques (thérapies comportementales et cognitives) et médicamenteux (zolpidem ou trazodone, non disponible en France) pour traiter l’insomnie.
Au total, 211 adultes âgés de 45,6 ans en moyenne présentant des insomnies chroniques depuis 13,2 ans en moyenne ont été inclus dans l’étude.
Un tiers d'entre eux (35%) présentaient une comorbidité psychiatrique (anxiété ou troubles de l’humeur).
Les patients ont été randomisés pour recevoir en première intention soit une thérapie comportementale, soit du zolpidem.
Après 6 semaines de traitement, les patients toujours insomniaques ont été randomisés à nouveau pour recevoir soit un traitement médicamenteux, soit une thérapie psychologique.
Ainsi, au total, 4 séquences thérapeutiques différentes étaient ainsi étudiées: une thérapie comportementale suivie du zolpidem (TB+ZOL), une thérapie comportementale suivie d'une thérapie cognitive (TB+TC), le zolpidem suivi d'une thérapie comportementale (ZOL+TB) et le zolpidem suivi de la trazodone (ZOL+TRA).
Le taux de réponse au traitement et le taux de rémission définis par le Insomnia Severity Index total Score ont été mesurés à la fin de la première et de la seconde phase de traitement (c'est-à-dire à 6 et 12 semaines), puis à 3, 6 et 12 mois de suivi.
Les premières lignes de traitement ont apporté des résultats équivalents: 45,5% des patients ayant suivi une thérapie comportementale et 49,7% des patients sous zolpidem ont répondu aux traitements, avec des taux de rémissions de 38% et 30,3% respectivement.
Après la seconde ligne de traitement, une amélioration significative de la réponse au traitement était observée pour les 2 stratégies thérapeutiques ayant débuté par la thérapie comportementale: le taux de répondeurs est passé de 40,6% à 62,7% pour la séquence TB+ZOL, et de 50,6% à 68,2% pour la séquence TB+TC.
En revanche, il n’y avait de différence significative après un traitement initial par zolpidem.
Une amélioration significative du taux de rémission a été observée en passant de la thérapie comportementale au zolpidem (de 38,1% à 55,9%) alors que la séquence zolpidem suivi de la trazodone apportait une amélioration importante mais non statistiquement significative (de 31,4% à 49,4%).
Les taux de réponse et de rémission étaient maintenus sur les 12 mois de suivi.

Meilleures réponses en seconde ligne en cas de comorbidités psychiatriques

Les auteurs ont aussi examiné les effets des troubles psychiatriques sur l'efficacité des traitements de l’insomnie.
Après la première ligne de traitement, les taux de réponse et de rémission pour les 2 traitements étaient plus faibles chez les patients présentant une comorbidité psychiatrique (53,9% et 41,6% respectivement contre 36,4% et 19,7% pour les patients qui ne présentent pas de comorbidités psychiatrique).
A l'inverse, après la seconde ligne de traitement, le taux de réponse était meilleur chez les patients présentant une comorbidité psychiatrique (74,2% contre 53,6%).
Cette amélioration était principalement portée par les deux séquences thérapeutiques incluant 2 traitements "de même modalité": le taux de réponse de la séquence TB+TC était de 85,3% chez les patients souffrant d'une comorbidité psychiatrique contre 58,3% chez les patients "sains" et la séquence ZOL+TRA enregistrait des taux de réponse respectifs de 77,5% contre 40%.
De plus, les auteurs soulignent que les thérapies cognitivo-comportementales étaient efficaces pour réduire le temps d'endormissement, éviter les réveils précoces et améliorer l'efficacité du sommeil, alors que les médicaments avaient plus d'impact sur la durée totale du sommeil (avec un bénéfice le plus important sur la durée du sommeil enregistrée chez les patients traités par ZOL+TRA).
Ils précisent que chaque groupe comportait un nombre restreint de patients et que des études complémentaires seront nécessaires pour valider la meilleure stratégie thérapeutique pour traiter l'insomnie.
(JAMA Psychiatry, publication en ligne du 8 juillet)
vcd/fb/APMnews

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